心包腔内置管引流并注入顺铂对恶性心包积液的治疗效果

马静萍，张树生

（长沙市第八医院肿瘤内科，湖南 长沙 430001）

恶性心包积液是晚期肿瘤常见的并发症，已严重影响患者的生活质量，如不及时处理，常常因心包填塞导致患者在短期内死亡，因此迅速、有效地控制心包积液较之治疗原发病更为急迫。我科自2007年5月～2011年4月收治23例恶性心包积液患者，采用心包腔内置管引流后保留引流管并注入顺铂治疗，取得较满意的效果，现报道如下：

1 临床资料

1.1 一般资料

23例患者，其中男16例，女7例，年龄45～76岁，中位年龄55岁。全部病例均经病理学明确诊断，肺癌14例(鳞癌4例、腺癌9例，小细胞未分化癌1例)、乳腺癌4例、非霍奇金淋巴瘤2例 、鼻咽癌2例、卵巢癌1例。临床有新近出现的严重呼吸困难，心音低钝遥远，奇脉等心包填塞症状和体征，心脏超声检查提示存在中至大量心包积液。心包穿刺液均行细胞学检查，均为血性心包积液，9例找到癌细胞，且穿刺液中肿瘤标志物(CEA、铁蛋白、CA125)显著升高,结合病史和体征可排除其他疾病所致。

1.2 方法

患者取坐位或半卧位，经二维超声定位，选择积液最多且深的部位为穿刺点。常规消毒铺巾，利多卡因局部麻醉满意后，持穿刺针进入皮下，保持负压，缓慢进针，待有液体涌入注射器后，停止进针，沿注射器尾端的单向孔送入导丝，退出穿刺针，用皮肤扩张器扩张皮肤，沿导丝送入16号中心静脉导管10～15 cm，退出导丝，局部固定。先抽取50 mL积液送检，然后接无菌引流袋缓慢引流，首次引流量宜小于300 mL，连续引流3～5 d，积液小于30 mL/d后由导管内注入生理盐水40 mL、顺铂50 mg、地塞米松10 mg(防止发生化学性心包膜炎)。注药后夹闭导管，并用肝素封管，然后盖上肝素帽。嘱患者多次变换体位，以利药物与心包充分接触吸收。夹管留置48 h后再予引流。当24 h积液引流量小于30 mL时经B超复查证实积液消除后拔管，若仍有积液则再次引流重复给药，每周2～3次，共1～4次。治疗期间观察并记录临床症状的变化，治疗结束4周后复查B超评价疗效，其后每月复查1次。

1.3 疗效判定标准

参照WHO制定的肿瘤疗效评价及RECIST(2000)非靶病灶的评价方法，治疗后按照如下疗效标准：(1)完全缓解(CR)：心包积液完全消失，临床症状明显缓解，维持30天以上；(2)部分缓解(PR)：心包积液减少50%以上，临床症状体征部分缓解，维持30天以上；(3)无效(NC)：未达到上述标准，心包填塞症状无缓解或加重，总有效率为(完全缓解例数+部分缓解例数)/总例数×l00%，进行评价。生存时间：穿刺置管日起始，直至死亡或随访截止。

2 结果

2.1 临床疗效

所有患者均一次穿刺成功。23例中CR7例(30.4%)，PR 13 例(56.5%)，NC 3 例，总有效率(CR+PR)为86.9%。23例患者中位生存期为153d(35～731 d)，详见下图。死因见于肿瘤全身播散所致呼吸衰竭、恶液质等。

2.2 毒副反应

治疗过程中出现恶心、呕吐10例，一过性发热3例，轻度胸痛3例，Ⅰ～Ⅱ度白细胞下降2例，1例出现一过性房颤，自行复律。消化道反应及白细胞减少经对症处理后缓解。未出现出血、严重心律失常、低血压及心包腔感染、心脏骤停等并发症，拔除导管后无窦道形成。

3 讨论

恶性心包积液绝大多数由心包转移引起,尸检心脏转移癌的发生率为5%～12%[1]。人体任何系统的恶性肿瘤都可能转移到心包,以肺癌、乳腺癌、白血病和恶性淋巴瘤最常见，肺癌和乳腺癌所致恶性心包积液占全部恶性心包积液的60%～75%[2,3]，本文中肺癌和乳腺癌所致恶性心包积液占78.2%,与以往报道相符。

由于恶性心包积液增长速度快，常规心包穿刺抽液不注射化疗药物，很难一次将积液抽尽，2～3天后心包积液增至抽液前水平，且多次心包穿刺增加了心肌血管损伤和感染的机会[4]。故中至大量心包积液治疗安全有效的方法首选心包腔置管引流，局部腔内注药[5]，以阻止积液复发，控制肿瘤进展。采用经皮心包穿刺置管引流术具有安全性好，操作简单方便，创伤小，且导管可长时间留置，引流速度可自行控制，引流彻底，并发症少优点。在充分引流心包积液后注入顺铂，能保持局部高浓度，临床证明腔内高浓度的顺铂化疗疗效显著[6]。因顺铂具有高效、渗透力强、抗癌谱广的特点，不仅能杀灭心包腔内的肿瘤细胞，还能渗入一定的肿瘤组织进一步杀灭瘤细胞，并使心包膜产生粘连从而抑制心包积液的复发[7]。文献报道顺铂心包内灌注化疗极少复发，常用剂量为40～60mg/次，每周1次，耐受性好，无严重不良反应，有效率60%～95%，中位生存时间4.5个月[8,9]。本组23例，近期有效率86.9%，平均生存5.1个月。

总之，心包内置管引流并腔内灌注顺铂治疗恶性心包积液，安全有效，能迅速解除心包填塞症状，能够改善预后，延长生存，为进一步治疗原发肿瘤提供机会。

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