四妙勇安汤加味治疗气滞血瘀证稳定型心绞痛30例

惠 慧

(海南省中医院心血管内科，海南 海口 570203)

冠状动脉性心脏病(Coronary heart disease)简称冠心病，亦称缺血性心脏病(Isehemic heart disease)，包括冠状动脉粥样硬化性心脏病(Coronary atherosclerotic heart disease)或(和)因冠状动脉功能性改变(痉挛)导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，而稳定型心绞痛属于冠心病的一种。2009年8月至2010年8月，笔者采用四妙勇安汤加味治疗气滞血瘀证稳定型心绞痛30例，取得了满意的疗效，现总结如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 60例患者均来自我院心血管内科门诊部和住院部，采用随机数字表法分成两组。其中，对照组30例，男18例，女12例，年龄(41～71)岁，平均(60.92±7.49)岁；病程1～9年，平均(3.70±1.81)年。治疗组30例，男19例，女11例，年龄(43～72)岁，平均(61.23±7.83)岁；病程1～10年，平均(4.15±1.93)年。两组在性别、年龄、病程等方面差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例选择标准

1.2.1 西医诊断标准 心绞痛是以心前区、下领、肩部、背部或上肢不适为特征的临床综合征，典型的可因劳累和情绪激动而加重，含服硝酸甘油可缓解。稳定型心绞痛是指心绞痛发作的性质在1～3个月内无变化，即每日或每周的发作次数大致相同，诱发疼痛的劳累和情绪激动的程度相同，每次发作疼痛的性质和部位无改变，疼痛时限相仿，用硝酸甘油后，也在相同的时间内发生疗效。

1.2.2 中医证候标准 参照1993年国家卫生部《中药新药治疗胸痹(冠心病心绞痛)临床研究指导原则》，根据患者的临床症状应辨证为气滞血瘀证。主症：心胸满闷，隐痛阵发，痛有定处，时欲太息，遇情志不遂时容易诱发或加重，或兼有胃脘胀闷，得嗳气或矢气则舒。舌象：舌苔薄或薄腻，脉细昡。

1.2.3 病例纳入标准 (1)符合稳定型心绞痛的诊断；或既往有心肌梗死>3个月；或经皮或外科冠状动脉血管重建术>6个月。(2)有下列心肌缺血的证据之一的患者：①运动负荷试验阳性；②冠状动脉造影显示1支或多支冠状动脉狭窄至少50%；③64排(128排)CT诊断为冠状动脉狭窄；④其他检查诊断为心肌缺血(如核素等)。(3)年龄40～75岁的心绞痛患者。(4)中医辨证属气滞血瘀证。以上必须全部为“是”，才能参加该临床研究。

1.2.4 病例排除标准 (1)不稳定型心绞痛(包括静息型、初发型和恶化型心绞痛)、急性心肌梗塞、心律失常等心血管疾病。(2)非心脏性疾病引起的胸痛、重度神经官能症、更年期综合征、颈椎病、食管、胸壁或肺部引起的胸痛。(3)心绞痛分级CCSCⅣ级患者、或有心力衰竭Ⅲ度的临床证据。(4)有冠状动脉重建计划的患者。(5)血压异常:未能纠正的低血压[坐位收缩<90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)]，经治疗后，未能控制的高血压[(坐位收缩压)>180 mmHg，舒张压>110 mmHg，或两者均超过前述值]。(6)有严重肝肾和造血系统原发疾病，精神病患者，妊娠、哺乳期妇女。(7)过敏体质者。(8)参加其他临床研究的患者。(9)年龄＜40岁或＞75岁。(10)中医辨证非气滞血瘀证。

1.3 治疗方法 两组均以4周为1个疗程，治疗1个疗程。

1.3.1 对照组 为西药组，根据2002年ACC/AHA更新的《慢性稳定型心绞痛诊疗指南》进行临床西药治疗，治疗期间有合并症者分别予以降压、降糖、调脂等处理。口服硝酸异山梨酯(规格：5 mg/片)，5～10 mg/次，3次/d；阿司匹林肠溶片(规格：100 mg/片)，100 mg/次，1次/d；酒石酸美托洛尔片(规格：25 mg/片)，6.25～25 mg/次，2次/d。

1.3.2 治疗组 在对照组的基础上加四妙勇安汤。药物组成：金银花30 g，玄参30 g，当归30 g，甘草10 g ，五味子15 g，党参30 g，麦冬30 g，丹参50 g。煎服法：加水400 ml，煮取200 ml，1剂/d，分两次服用。

1.4 观察指标 (1)治疗前后临床症状疗效；(2)治疗前后心电图的变化；(3)治疗前后血脂的变化；(4)观察两组患者住院期间及出院1个月内的中医症状积分。

1.5 疗效评定标准 以下指标均于治疗前、治疗疗程结束后各评定一次。

1.5.1 临床症状疗效[1]显效：治疗后患者心绞痛等主要症状消失或达到显效标准；有效：心绞痛等主要症状减轻或达到有效标准；无效：心绞痛等主要症状无改善；加重：心绞痛等主要症状较实验前加重。

1.5.2 心电图疗效评定标准 显效：心电图恢复至“大致正常”或达到“正常心电图”；有效：S-T段降低，治疗后回升0.05 mV以上，但未达到正常水平，在主要导联倒置T波变浅(达25%以上者)，或T波由平坦变直立；无效(或加重)：心电图与治疗前大致相同或治疗后S-T段降低加重，T波加深，T波由平坦变倒置。

1.5.3 中医症状积分 主症按重、中、轻、无四级分级计3分、2分、1分、0分；舌苔：正常0分、苔黄腻2分；舌质紫暗：正常0分，轻1分，中2分，重3分；脉象：正常0分，脉涩2分。

1.6 统计学处理 所有数据应用SPSS16.0统计分析软件进行统计学分析。计量资料采用均数±标准差(±s)表示，并进行正态性检验，如符合正态分布，则采用独立样本t检验，比较两组差异；若不符合正态分布，采用秩和检验(Wilcoxon)；组计数资料，判定其有效率则采用卡方检验(χ2)和秩和检验(Wilcoxon)。

2 结 果

2.1 两组患者治疗前后疗效比较 治疗组明显优于对照组，两组比较差异有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 两组患者治疗前后疗效比较[例(%)]

2.2 两组患者治疗前后心电图疗效的比较治疗组明显优于对照组，两组比较差异有统计学意义（P<0.05)，见表2。

2.3 两组患者治疗前后中医症状积分的比较治疗组均优于对照组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表2 两组患者治疗前后心电图比较[例(%)]

表3 两组患者治疗前后中医症状积分比较(±s，分)

表3 两组患者治疗前后中医症状积分比较(±s，分)

注：与治疗组治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，#P<0.05。

组别治疗后例数 治疗前治疗组对照组4.61±1.60**##6.90±2.45**30 30 14.60±1.81 14.42±1.44

3 讨论

稳定型心绞痛(Stableanginapeetoris)亦称稳定型劳力性心绞痛，属于慢性冠脉病(Ehronic oronoryarterydisease，CAD)，是在冠状动脉固定性严重狭窄的基础上，由于心肌负荷的增加，引起心肌急剧的、暂时的缺血、缺氧的临床综合征。其特点为阵发性的前胸压榨性疼痛或憋闷感觉，主要位于胸骨后部，可放射至心前区及左上肢尺侧，常发生于劳力负荷增加时，持续数分钟，休息或用硝酸酯制剂后消失[2]。劳累、情绪激动、饱餐、受寒、急性循环衰竭等为常见的诱因。城市农村前十位死因合计分别占死亡总数的90.4%及92.3%，其中，心脑血管病死亡占死亡总数的34%[3]。稳定型心绞痛治疗有两个主要目标：第一个目标是预防心肌梗死和死亡延长寿命；第二个目标是缓解心绞痛症状和发作频率以改善生活质量。西医在治疗方面主要有药物治疗、介入治疗和主动脉-冠状动脉旁路移植术(CABG)。治疗的药物主要有硝酸酯类、钙拮抗剂、调脂药、ACEI类、p受体阻滞剂、抗血小板抑制剂等。但单纯西药治疗具有毒副作用，容易产生耐药性等不足，故限制了这些药物在临床上的长期有效应用。

稳定型心绞痛在中医上根据其临床表现属于“胸痹”的范畴。其主要病机有寒邪乘心，血脉不通；思虑过度，七情内伤；饮食不节，痰浊积滞；劳逸失度，气血不调；气血虚弱，心阳不振。生理状态下，血液循行于经脉，畅达周身，发挥其滋养荣润之职，如《血证论》说：“平人之血，畅行脉络，充达肌肤，流通无滞，是谓循经，谓循其经常之道也”。《诸病源候论》说：“血之在身，随气而行，常无停积”。血之运行，听命于气，故曰“气为血之帅”。因此，气分受病，气机不畅，或气虚推动无力，是导致血瘀的重要机制，故有气滞血瘀，不通则痛，出现胸痛。因此在治疗稳定型心绞痛上可采用理气化瘀法。

邪毒外袭或内生，郁伏体内，损伤络脉，发为络病。络病的特点是久病，病机为络脉空虚，气不足而致血行迟滞，痹阻络脉而致。因此，可以将其基本病机过程概括为邪入于络、酿生毒瘀、毒侵络道、络虚失养，故祛瘀、化毒、生络是治疗络病的基本法则。在临床治疗中，祛瘀和化毒是治疗手段，生络和络脉通畅是目的。祛瘀可视病情而为，或滋阴活血，或理气活血，或养血活血等。化毒，当审证求因，机圆法活，或清热解毒，或益气排毒，或泄利湿毒等，诸法的应用，共同达到生络脉之体、通络脉之用，起到气血调达、经络通畅的效果。我们在临床治疗中，常常佐入四妙勇安汤以清解蕴结于络中之毒，化解络中之瘀，滋养络脉之体，形成新生络道，以滋养脏腑而收到良好的治疗效果。

基于对本病发病机理的正确认识，确立了“清热解毒，活血通络”为其基本治则。

药物组成：金银花30 g、玄参30 g、当归30 g、甘草10 g、五味子15 g、党参30 g、麦冬30 g、丹参50 g。君药：金银花，味甘性寒，清热解毒，该药不仅能解外感热毒，更能清解血分毒热雍滞，且有凉血养血活血之功。《重庆堂随笔》云：“金银花清络中风火实热，解温疫秽恶浊邪”。臣药：玄参、丹参、党参、麦冬。玄参，味苦、咸，性寒，归肺、胃、肾经，滋阴泻火，解毒，除烦。助金银花清热解毒，有滋阴泻火之功。丹参，味苦，性微寒，归心、心包、肝经。活血祛瘀、凉血消痈、养血安神。《日华子本草》云：“丹参，养神定志，通利关脉”。党参，味甘，性平，归脾、肺经。补中益气、生津养血。麦冬，味甘，微苦，性微寒。归肺、心、胃经、润肺养阴、益胃生津、清心除烦。四味臣药相伍助君药益气活血，解毒散结、生津养血；佐药：五味子、当归。五味子，味酸，性温，归肺、肾、心经。敛肺滋肾、生津止汗、涩精止泻、宁心安神。当归，味甘、辛，性温，归肝、心、脾经，补血和营，化瘀通络，活血止痛。甘草，和营缓急止痛，为方中使药，全方共奏益气活血，清热解毒，活血行瘀功效。总之，以上诸药合用，相辅相成，共同达到“清热解毒，活血通络”的治疗目的。

从本次临床观察来看，患者治疗后的疗效、中医症状积分均优于治疗前，所以四妙勇安汤加味治疗气滞血瘀证稳定性心绞痛的疗效是确切的，效果是明显的。

[1]郑筱萸.中药新药临床研究指导原则(试行)[S].北京:中国医药科技出版社,2001:68-73.

[2]陆再英,钟南山.内科学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2008:267.

[3]张 清.冠心病流行病学研究进展[J].中华心血管病杂志,2007,46(6):573-576.