肠内营养泵用于预防呼吸机相关性肺炎的临床观察

胡亮华

（吉安市中心人民医院心血管内科，江西 吉安 343000）

呼吸机相关性肺炎（VAP）是指患者在接受机械通气治疗48 h以后所形成的肺炎，是较为严重的医院感染，也是导致患者住院时间延长、治疗费用增加及医院感染死亡的主要原因。有文献［1］报道，在重症监护病房（ICU）机械通气患者VAP发生率高达9%～69%，比普通病房患者＞4倍；胃液或口咽分泌物的反流与误吸被认为是VAP发生的一个重要原因，胃-肺途径被越来越多的学者认为是VAP的重要发病机制之一。在ICU中，往往应用各种有效控制感染的方法来预防和控制VAP的发生，吉安市中心人民医院2010年始采用营养泵持续泵入的方法取代传统的推注鼻饲法，减少了胃液或口咽分泌物的误吸和反流现象，有效地降低了VAP的发生率和机械通气时间。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选择本院2010年3月至2012年3月入住ICU且无基础疾病的颅脑外伤行机械通气鼻饲患者80例为研究对象。入选标准:1）经口气管插管；2）气管插管留置时间＞48 h；3）气管插管前无糖尿病、COPD等基础疾病；4）气管插管前无感染征象，未曾使用抗生素和免疫抑制剂；5）机械通气时间＞72 h。按随机数字表法将80例患者分成2组:观察组43例，男 30 例，女 13 例，平均年龄（52.3±4.2）岁，平均病程（7.2±2.1）d；对照组 37 例，男 25 例，女 12 例，平均年龄（55.3±4.1）岁，平均病程（8.3±3.3）d。2 组患者年龄、性别、病情、临床症状以及病程比较差异无统计学意义（均 P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有机械通气患者均留置一次性硅胶胃管（F16号），经鼻腔插入胃内，证实在胃内后妥善固定并作好标记。肠内营养液全部采用纽迪希亚制药有限公司生产的能全力，按患者平均总热量100 kJ·kg-1·d-1计算液量:观察组患者 1000～1500 mL·d-1，用肠内营养泵（英复特复尔凯，纽迪希亚制药有限公司生产）24 h均匀持续滴注以稀浓度，小剂量低流速开始，并以患者耐受程度逐日增加，滴速一般为100～150 L·h-1，使用加温棒持续加热，使鼻饲液温度始终保持在38～40℃。鼻饲开始至结束后1～2 h一直给予患者半卧位，抬高床头30°～45°；对照组患者每次鼻饲前常规使用注射器抽取胃液，确认在胃内后反复抽吸、注射、间歇喂养，每次鼻饲200～300 mL，温度38～40℃。根据鼻饲总量每日4次或6次分次喂养，采取平卧位或抬高床头15°。

1.3 VAP的诊断标准

参照中华医学会呼吸病学分会《医院获得性肺炎诊断和治疗指南》［2］:1）使用呼吸机 48 h 后发病；2）与机械通气前胸部X线片比较出现浸润影或显示新的炎性病变；3）肺实变体征和（或）湿性啰音，并具有以下条件之一者:外周血WBC＞10.0×109L-1或＜4.0×109L-1，伴有或不伴有核左移，体温＞37.5 ℃，呼吸道有脓性分泌物，起病后从支气管分泌物中分离到新的病原体。

1.4 观察指标

比较2组患者胃液或口咽分泌物反流、误吸及VAP的发生率。

1.5 统计学方法

组间比较采用t检验和χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

观察组患者胃液或口咽分泌物反流、误吸和VAP的发生率均明显低于对照组，见表1。

表1 2组患者胃液或口咽分泌物反流、误吸和VAP发生情况比较

3 讨论

减少VAP的发生,是减少护理并发症、降低病死率及医疗费用的重要途径。VAP发生机制为:1）呼吸道于全身防御继之受损；2）口咽部定植菌“误吸”；3）胃内容物的反流、胃和十二指肠定植菌逆行和移位。胃肠营养是影响VAP发生的重要因素,可维持宿主胃肠道和黏膜正常免疫防御功能以及宿主防御和细菌之间的平衡，减少定植细菌的移位,有助于降低VAP发生的危险性。但是接受肠内营养的患者经常出现胃容量过多、胃pH值升高、潜在病原微生物定植增加问题，而且放置胃管会减弱食管括约肌功能，可能造成消化道食物反流，定植菌逆行和易位，易引起患者误吸和VAP的发生。当胃内容物超过140 mL即可引起反流。本研究观察组采用持续滴注的方式，可避免鼻饲速度过快，引起大量胃残留、肠功能降低和胃排空延迟等所致的误吸，并使营养物质与胃肠道充分接触，延长消化吸收时间，防止胃潴留，持续加温可避免冷刺激致胃痉挛造成的呕吐；泵注法鼻饲形成了一个封闭系统，减少了污染的环节，当胃管阻塞成胃内压增高时，营养泵能提供及时报警，提示要排除阻塞或减少泵注量，防止胃内压一过性增高而致胃内容物反流，并保证胃肠内营养的持续性，降低VAP的发生率。本研究观察组胃液或口咽分泌物反流、误吸及VAP的发生率均明显低于对照组。

［1］刘庆华.呼吸机相关性肺炎预防研究进展［J］.国外医学:呼吸系统分册，2004，24（3）:122-124.

［2］中华医学会呼吸病学分会.医院获得性肺炎诊断和治疗指南（草案）［J］.中华结核和呼吸杂志，1999，22（4）:201-203.