腹股沟疝临床路径的实施与医疗流程改进的探讨

李 亮，刘 颜，王 玲，蔡俊生，卢 红，刘 铮，王琦林

（北京大学深圳医院胃肠外科，广东深圳 518036）

临床路径是一种质量效益型医疗管理模式［1］，在国内尚属起步阶段，多数医院在护理和健康宣教方面进行试点。2010年卫生部颁布在全国开展临床路径试点工作的指示，本院为卫生部试点医院，根据临床路径的实施情况，并与临床路径实施前的情况进行比较，总结临床路径管理模式对医疗流程改进的作用，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2010年1～12月胃肠外科腹股沟疝临床路径患者160例为观察组，年龄20～76岁；2009年1～12月腹股沟疝非临床路径患者165例为对照组，年龄21～80岁。通过平均住院日、费用控制、用药控制、医疗纠纷情况的对比，总结临床路径管理模式对医疗流程有改进的作用。所有病例均为男性，采用硬膜外阻滞麻醉，进行开放性手术，观察组要求采用爱惜康公司UHS补片，对照组对补片的使用不作要求，提倡使用爱惜康公司UHS补片，术后均进行预防性应用抗生素及抬高阴囊的处理方法。

1.2 方法 观察组患者根据临床路径表单开出入院医嘱，与患者进行病情交流，入院后第2天凌晨抽血检查，手术当天使用抗生素1次，要求使用第1代头孢菌素类抗生素，术后第1天可以根据情况决定是否继续使用抗生素，但不能超过48h，一般要求住院日不超过5d。临床路径表单分为医生版、护理版及患者版，出院后对观察指标进行总结。对照组由患者按既往常规处理开出入院医嘱，与患者进行病情交流，入院后第2天凌晨抽血检查，手术当天使用抗生素1次，抗生素具体品种不作要求，术后使用抗生素时间没有硬性要求，由医生决定，一般要求住院日不超过9d。出院后对观察指标进行总结。

1.3 观察指标 （1）通过平均住院日比较医疗效率，对于住院日短于或超过标准住院日者根据原因分为4种情况即患者因素、医生因素、疾病本身原因、临床路径本身设计缺陷等。（2）通过费用控制比较单病种费用控制情况，通过用药控制比较医疗规范化作用，费用划分为5大部分即手术费、麻醉费、一次性手术耗材费用、药品费用和检查费用等，以上项目又细分为：患者因素、医生因素、疾病本身原因、临床路径本身设计缺陷等。（3）通过患者医疗纠纷情况比较对医患沟通的作用，医疗纠纷根据性质不同，分为沟通障碍原因、轻微手术并发症、严重手术并发症等。

2 结 果

临床路径可以准确及时暴露出住院日、费用的具体问题所在，并减少部分医疗纠纷，见表1。

表1 两组患者住院日、费用、抗生素使用及医患纠纷情况比较

3 讨 论

临床路径是指医院内的一组成员（包括医师、护士以及管理者等）根据某种疾病或手术制定的一种医护人员共同认可和遵守的诊疗模式［2］。“缩短住院天数、降低医疗费用”是临床路径的2个显著特征［3］，是医院针对医保定额付费的对策，来源于利益动机［4］。有研究认为，实施单病种付费对医疗保险机构、医院和患者都具有意义［5］。2004年3月起，济宁医学院附属医院率先实施单病种限价，无论在经济效益还是社会影响力方面均取得良好成效［6］。作者认为临床路径是实现这个目的的重要手段之一。实施临床路径时突出相关节点的控制，对每一环节进行量化，并把临床路径的各个指标细分为患者因素、医生因素、疾病本身原因、临床路径本身设计缺陷，根据原因对相应的节点进行干预。以利于矛盾的暴露，准确干预不合理环节，用科学的数据杜绝了“外行管内行”的尴尬。

3.1 临床路径是调整住院日的重要工具 由于中国绝大多数地区未成立疝和腹壁外科，因此，腹股沟疝疾病在普通外科各专科中收治，如胃肠外科、肝胆外科等，住院时间长。在开展专业疝和腹壁外科的医院，住院日的管理已经实现1日住院，因此，目前的医疗程序已经不适合形势的发展，其中有主观的原因，也有客观的原因，对于住院日的控制，不能根据主观的臆断一步到位来实行“一日住院”，否则会引起一些难以预料的矛盾，而应该根据客观的资料来调整。作者所在科室以临床路径作为手段，在设计临床路径时注重节点的控制，使临床路径可以暴露出相应节点的矛盾，从而根据客观数据进行调整。根据得出的数据，评估住院日缩短的空间。从观察组可以看出，属于患者因素而不愿意按时出院引起的变异占1.9%，患者要求提前出院者95例（59.4%），由于疾病本身原因需要延长住院时间者2例（1.2%）。患者要求提前出院是缩短住院日的主要因素，缩短住院日符合患者的意愿，不会带来患者的不满。因此，临床路径对于科室住院日的管理作用是精确暴露出矛盾的节点，有针对性地进行干预。

3.2 临床路径是医院医疗费用管理与调整的重要平台 一个外科病例的治疗牵涉到外科、麻醉科、手术室、检验科、放射科等科室，因此，对每一部分的费用应该有精确的划分，避免临床科室承担不必要的责任。对各个部分也需要对其各个环节进行细分，即患者因素、医生因素、疾病本身原因、临床路径本身设计缺陷，根据原因对相应的节点进行干预。腹股沟疝治疗费用控制的节点在于耗材的选用，在双侧腹股沟疝病例中，需要多选用一个疝补片，属于客观因素，解决的手段只能另设计双侧腹股沟疝的临床路径，对于超标的费用不应该由院方或临床科室承担，医保管理部门予偿付；另一影响费用控制的因素是患者本身的原因，即患者有特殊的要求，但比例小，可以暂时不作改变的考虑。随着时间的推移，患者群体结构发生变化，因此，需要动态观察，如果该部分患者比例逐渐增多，影响到科室正常的运行，可以借鉴台湾的经验，将补片的费用列为自费项目即可解决该问题。因此，临床路径对于科室费用管理的作用是暴露出费用结构的不合理节点以便干预。

3.3 临床路径是规范医院药物管理的有效工具 长期以来，中国存在严重的抗生素滥用现象，其原因复杂，不能单纯把责任归咎于医生。经过临床路径的实施，严格控制使用抗生素的时间，使医生们开始重新审视抗生素的使用原则。经过一个阶段的成功试行，目前，在腹股沟疝的治疗中，已不存在由于医生原因的抗生素滥用现象，但部分患者在医生停用抗生素后主动要求使用，经过解释，绝大多数患者可以理解，仍有部分患者坚持使用，占7.5%。为了解除患者的焦虑，允许医生酌情使用是必要的。可见，临床路径可以对抗生素的使用不合理节点清晰暴露，从而使管理更有针对性。

3.4 临床路径可以提高医患交流的效率 在医患交流上，传统的做法是医生与患者或患者家属的交流。由于外科医生工作繁忙，多数工作时间在手术室，与患者的交流时间偏短且往往过于简单，患者或家属无法完全理解或记住交流的内容，常常导致误解。通过临床路径的患者版，患者在与医生交流后可以参考临床路径的内容加深理解，可以减少由于交流少而带来的误会。本研究结果显示，由于沟通原因或轻微的手术并发症而引起的医疗纠纷大幅减少。但是由于较严重的并发症引起的医疗纠纷并未减少，这些较重的并发症对患者本身造成的影响比较大，虽然属于正常的并发症，其原因不完全是交流问题。因此，临床路径是医患沟通的工具，可以减少由于沟通原因或轻微并发症引起的医疗纠纷，对于严重的手术并发症引起的医疗纠纷，未观察到可以减少医疗纠纷的现象。

总之，临床路径是一种新的管理方式，是一种医疗模式的转变［7］。国内部分学者对于临床路径多进行医疗工作流程的解读，不断进行医疗流程及诊疗护理实施计划的修订和改进，从而保证为患者提供最新的治疗手段与最优化的治疗方案［8］。通过腹股沟疝临床路径的实施体会，作者认为医疗流程只是临床路径的一个方面，临床路径在总体上应该是一个工作平台，透过这个平台，可以实现医疗工作与管理、患者和保险赔付机构的沟通，可以从临床路径所暴露节点的矛盾，根据客观的数据有针对地进行调整临床流程，避免盲目和主观化的调整，避免由于盲目引进所谓的“新方法”而产生不符合当地医院运作条件的弊端。临床路径实施的关键是准确把握其关键的节点，动态进行监测、评估与调整。

［1］ 路阳，席峰，段燕，等.临床路径在医院管理中应用探讨［J］.海南医学，2011，21（8）：145－147.

［2］ 黄葭燕，陈洁，周武强，等.以临床路径为基础的单病种成本测算［J］.中华医院管理杂志，2005，21（6）：30－31.

［3］ 董军.临床路径的特点与应用［J］.中国医院管理，2003，23（6）：11－12.

［4］ 阎惠中.对临床路径现象及其本质的分析［J］.中国医院，2009，13（12）：36－38.

［5］ 向鸣，邓开荣.医疗保险实行病种定额支付方式的思考［J］.中国卫生经济，2003，6（6）：38－40.

［6］ 武广华，朱玉久，刘国祥，等.单病种限价的社会效益分析［J］.中国医院管理，2007，27（9）：31－33.

［7］ 陆栋定，连斌，吴雁呜，等.临床路径在医院医疗质量管理中的作用探讨［J］.中国卫生质量管理，2004，11（2）：16－19.

［8］ 刘立新.系统方法论在临床路径实施中的应用［J］.当代医学，2011，17（8）：35－36.