右美托咪啶复合臂丛神经阻滞在30例断指再植术中的应用

江 恬，黄红芳

（南通大学附属医院麻醉科，江苏南通 226000）

断指再植术是一种精细手术，手术时间长，要求患者绝对安静。臂丛神经阻滞起效快、镇痛完善、操作简便，对循环、呼吸功能影响小，临床上此类手术常选用这种麻醉方法［1］。但是由于患者意识清醒，许多人会感到紧张、恐惧，造成严重的应激反应，而应激反应可引起儿茶酚胺的释放，导致血管挛缩和血液高凝，影响断指再植成活率。故对此类患者术中辅助镇静、镇痛药物，可提高麻醉质量，改善预后［2］。右美托咪啶（dexmedetomidine，Dex）是一种新型高选择性α2肾上腺受体激动药，具有镇静、镇痛、抗交感而无呼吸抑制作用，能在增加围术期血流动力学稳定的同时，减少麻醉及镇静用药［3］。本研究对断指再植术患者分别使用Dex和丙泊酚镇静，观察患者生命体征的变化和镇静情况，旨在为临床药物的选择提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2009年6月至2010年3月，美国麻醉医师学会（american society of anesthesiologists，ASA）根据病情分级为Ⅰ～Ⅱ级，在本院急诊手术室行断指再植术患者60例，年龄18～56岁，体质量45～73kg。无严重的呼吸或循环系统疾病，无麻醉镇痛药成瘾史，术前1周无镇静药物使用史。随机分为Dex组和丙泊酚组各30例。两组患者年龄、体质量、性别比、手术时间和ASA分级比较差异无统计学意义（P＞0.05）。Dex组给予Dex负荷量1.0μg／kg微量泵15min注入，后给予维持量0.5μg／（kg·h）；丙泊酚组按血浆靶浓度1～2μg／mL靶控输注丙泊酚。记录神经阻滞前（T0）、阻滞后（T1）、用药后10min（T2）、用药后30min（T3）、用药后1h（T4）、用药后2h（T5）的循环呼吸和镇静（Ramsay评分）效果。

1.2 麻醉方法 所有患者麻醉前30min肌内注射阿托品0.5 mg、苯巴比妥钠0.1g。入室后常规开放静脉，面罩吸氧，监测血压（blood pressure，BP）、心电图（electrocardiogram，ECG）、心率（heart rate，HR）、脉搏血氧饱和度（saturation of peripheral oxygen，SpO2）和呼吸频率（respiratory rate，RR）。选择肌间沟入路行臂丛神经阻滞，寻找异感后注入0.5%罗哌卡因20～25mL，10～15min确定麻醉效果。若麻醉效果满意，且无血流动力学紊乱，则开始施行镇静。Dex组给予Dex（江苏恒瑞医药股份有限公司，批号：09112443）负荷量1.0μg／kg微量泵15min注入，后给予维持量0.5μg／（kg·h）；丙泊酚组给予丙泊酚（北京费森尤斯卡比医药有限公司，批号：0908006）按血浆靶浓度1～2μg／mL靶控输注。术毕送入麻醉后恢复室。

1.3 统计学处理 应用SPSS13.0软件进行数据处理，计量资料以±s表示，组间比较采用单因素方差分析，组内不同时点的比较采用重复测量资料的方差分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

表1 两组患者不同时间点循环、呼吸指标和Ramsay镇静评分情况比较（±s）

表1 两组患者不同时间点循环、呼吸指标和Ramsay镇静评分情况比较（±s）

＊：P＜0.05，与T0时点比较；△：P＜0.05，Dex组比较。

指标 组别 T0 T1 T2 T3 T4 T5.0 95.0±7.0丙泊酚组 100.0±7.0 94.0±10.0 85.0±9.0 76.0±8.0＊ 79.0±8.0＊ 81.0±6.0＊HR Dex组 88.0±9.0 81.0±13.0 78.0±11.0 72.0±12.0＊ 69.0±7.0＊ 70.0±9.0＊丙泊酚组 87.0±13.0 79.0±8.0 77.0±10.0 73.0±11.0＊ 67.0±13.0＊ 64.0±15.0＊RR Dex组 18.0±4.0 17.0±5.0 15.0±9.0 15.0±5.0 16.0±6.0 16.0±4.0丙泊酚组 17.0±6.0 16.0±5.0 12.0±7.0 10.0±3.0＊△ 12.0±3.0＊△ 11.0±6.0＊△SpO2 Dex组 97.0±3.0 97.0±2.0 95.0±4.0 93.0±3.0 93.0±5.0 94.0±4.0丙泊酚组 96.0±4.0 96.0±3.0 92.0±5.0 91.0±3.0 92.0±3.0 93.0±3.0 Ramsay评分 Dex组 1.6±0.4 1.8±0.2 3.1±0.8 4.1±0.6＊ 4.1±0.8＊ 4.2±0.6＊丙泊酚组 1.7±0.2 1.7±0.3 3.2±0.5＊ 4.0±0.8＊ 4.2±0.4＊ 4.3±0.3 MAP Dex组 99.0±8.0 96.0±4.0 92.0±6.0 87.0±8.0 93.0±10＊

2 结 果

2.1 T3～T5时丙泊酚组平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）显著低于T0时（P＜0.05）。T3～T5时Dex组和丙泊酚组HR显著慢于T0时（P＜0.05）。T3～T5时丙泊酚组RR比T0时明显减慢（P＜0.05），且显著低于同时点Dex组（P＜0.05），见表1。

2.2 T2～T5时Dex组和丙泊酚组Ramsay评分显著高于T0时（P＜0.05）。两组患者SpO2虽下降，但差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

3 讨 论

臂丛神经阻滞后，应激反应很大程度与心理应激相关。过强的应激反应会对循环、神经、内分泌、凝血和免疫系统产生影响，干扰手术的顺利进行，引起术后并发症，影响手术的预后［4］。适度的镇静、镇痛可消除其心理压力，抑制应激反应，对改善断指再植的预后很重要。过去传统的镇静药物很多，如丙泊酚，但是容易引起呼吸和循环系统的抑制，不利于术中安全。

Dex是一种强效、高选择性α2肾上腺素受体激动药，与α2受体的结合力比α1受体强1 600余倍，与α2肾上腺素受体的亲和力是可乐定的8倍［5－6］；对α2受体具有更强的内在活性，更短的分布半衰期（约6min）和清除半衰期（约2h）［7］。由于其有独特的镇静、镇痛作用而逐渐应用于临床麻醉中。1999年美国食品药品管理局（food and drug administration，FDA）批准其应用于重症监护病房镇静，2008年FDA批准用于非插管患者在手术和其他操作中的镇静。Dex与传统的镇静药物（如咪达唑仑、丙泊酚等）的作用机制有明显的不同。Dex产生镇静、催眠作用的关键部位是篮斑核，而不是大脑皮层。脊髓是Dex的主要镇痛部位，其通过激动突触前膜α2受体，抑制了去甲肾上腺素等血浆儿茶酚胺的释放，并终止疼痛信号的传导，从而产生镇静、镇痛，抑制交感神经活动等效应［8］。

Dex对血压呈双向作用，有剂量依赖性，也受给药速度的影响［9］。快速输注Dex可引起短暂的高血压，反射性降低心率，这主要是直接激活血管平滑肌突触后α2肾上腺素能受体产生的血管收缩作用［10］。接着持续输注引起的低血压是因作用于心血管调节中枢，产生抗交感和增加迷走神经活性的作用［11］。根据FDA推荐剂量［12］，结合临床经验，本研究采用负荷量1.0μg／kg，微量泵15min内缓慢注入，后给予维持量0.5 μg／（kg·h）。选择持续缓慢静脉输注方法有效地避免了心血管系统发生不良反应。结果显示Dex组在用药后各时点的MAP仅有轻度下降，均维持在正常范围内。有研究证实［13］，Dex有轻微呼吸抑制作用，其表现为轻微降低静息每分钟通气量，潮气量降低，而呼吸频率几乎无变化，其抑制程度比丙泊酚及咪达唑仑明显减轻，且与其他镇静镇痛药无协同作用［14］。在本研究中，Dex组的SpO2和RR在用药后出现了轻微的下降，并未引起明显的呼吸抑制，无需特别处理。

丙泊酚是一种速效静脉全身麻醉药，具有起效快而平稳，苏醒快且脑功能恢复完善，术后恶心、呕吐发生率低等优点。有研究发现，在以Ramsay和脑电双频指数评价镇静深度时，Dex与丙泊酚的镇静效果相似［15］。本研究中，两组同时点的Ramsay评分证明，两种药物均能提供满意的镇静效果。但丙泊酚在提供满意镇静的同时常常会引起循环和呼吸抑制。本研究中丙泊酚组在用药后的多个时点出现了MAP、HR和RR的明显下降。此缺点明显增加了麻醉的风险性，限制了其在临床上的应用。

综上所述，Dex是一种新型、高选择性的α2肾上腺受体激动剂，其在提供满意的镇静效果的同时还具有以下优点：作用时间相对较短，可控性好；具有抗焦虑作用；血流动力学稳定；对呼吸抑制作用小；在维持镇静同时保持一定的可唤醒能力。因Dex的抗交感作用可引起心动过缓、血压下降，在临床应用中应注意控制注药速度及药物的浓度，密切注意循环系统的变化，随时调整剂量，防止发生不良反应。

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