我院住院患者抗菌药物不合理使用分析

冯文利，苏 晔，孔繁翠，王华光，王鹤尧（首都医科大学附属北京朝阳医院药事部，北京 100020）

WHO的调查显示，我国住院患者的抗菌药物使用率在80%以上，显著高于国际平均水平的30%[1]。国内研究[2-4]报道，抗菌药物不合理使用率为27.2% ～31.8%，主要表现为疗程过长、用法用量和药物选择不适宜等，且普遍存在围手术期预防用药时间过长的问题[5-6]。根据卫生部《关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》和北京市卫生局《2011年北京抗菌药物临床应用专项整治活动方案》的要求，我们对我院2011年7月使用抗菌药物的住院患者病历进行随机抽查，通过回顾性研究的方法，对抗菌药物使用的合理性进行分析，旨在了解我院住院患者抗菌药物使用中存在的问题，探讨临床药学的干预方向，促进抗菌药物使用水平的持续改进。

1 资料与方法

1.1 资料来源

从我院2011年7月1日- 7月31日使用抗菌药物的1737例住院患者病历中随机抽取414份，包括呼吸科58份，心脏中心39份，妇产科30份，泌尿外科20份，骨科20份，普外科20份，综合科20份，神经内科19份，神经外科15份，外科监护病房13份，消化科、肾内科、胸外科、血管外科、血液科、职业科、耳鼻喉科、眼科、介入科各10份，肝胆外科、儿科各9份，感染科、肿瘤科、高压氧科、急诊重症监护室各8份，皮肤科6份，内分泌科、中医科各4份，风湿免疫科3份，口腔科2份，整形外科1份。其中，男性患者302例，女性患者112例，年龄4 ～ 82岁，平均年龄（46±16）岁；手术患者177例，非手术患者237例。

1.2 调查方法

将病历内容填写在统一设计的调查表中，记录患者基本信息、科别、病案号、处方医师、诊断、用药名称、用法用量、联合用药等情况。根据卫生部颁布的《抗菌药物临床应用指导原则》、《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发[2009]38号）等要求，并结合药品说明书及相关文献等对抗菌药物使用的合理性进行分析和评价。

2 结果

2.1 抗菌药物不合理使用的一般情况

在414份使用抗菌药物的病历中，不合理使用率为20.5%。其中，外科不合理使用率（33.6%）明显高于内科（12.9%），儿科抽查的9份病历未见不合理情况，详见表1。

表1 各科室抗菌药物使用不合理情况Tab 1 Comparison of irrational use of antimicrobial drugs in different departments

2.2 抗菌药物不合理使用的种类及途径

414份病历中，不合理使用的抗菌药物主要涉及8类16个品种，各类药物总不合理使用频次为99次。不合理使用频次排前五位的依次为头孢西丁23例（占23.2%）、头孢呋辛11例（占11.1%）、头孢米诺10例（占10.1%）、莫西沙星9例（占9.1%）、异帕米星和阿莫西林/克拉维酸钾各8例（各占8.1%）。不合理给药途径中，静脉给药为79例（占92.9%），口服给药为6例（占7.1%）。

2.3 抗菌药物不合理使用的主要表现

本次调查中，抗菌药物用药剂量过大（包括单次剂量过大和日总剂量过大）是最常见的问题，在不合理病历中占48.2%，且各类型不合理例次与不合理病历数的比例为125.8%（107/85），说明平均每份不合理病历存在1种以上不合理情况。详见表2。

表2 抗菌药物的不合理用药类型Tab 2 Types of irrational use of antimicrobial drugs

用药剂量过大具体表现如：左氧氟沙星注射液0.5 g，bid，而说明书中推荐成人0.5 g，qd；莫西沙星片0.8 g，qd，而说明书中推荐0.4 g，qd；注射用阿莫西林钠/克拉维酸钾3.6 g，q 12 h，而说明书中推荐1.2 g，每日3 ～ 4次，此例不仅单次剂量过高、给药频次不适宜，而且用药总量也超出了说明书范围。另外，围手术期预防性使用抗菌药物普遍存在剂量过大的现象。如注射用头孢西丁4.0 g，bid，而说明书中推荐1.0 ～ 2.0 g，tid，用于预防术后感染[7]，应于术前1 ～1.5 h给药2.0 g，以后q 6 h直至24 h。

给药频次不合理具体表现如：注射用阿莫西林钠/舒巴坦钠1.5 g，bid，应为q 8 h；克林霉素注射液1.2 g，qd，应将一日剂量分2 ～ 4次给予；注射用头孢曲松1 g，bid，应为qd，因其半衰期和抗生素后效应均较长，且一次使用后显示出很好的组织与体液穿透性，并可保持对敏感细菌的杀菌浓度达24 h[8]。

2.4 Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物的不合理情况

42例I类切口手术中，不合理病历为28例，不合理使用率为66.7%。仅1例未预防使用抗菌药物，预防使用率为97.6%。预防性应用不合理主要表现为无指征用药、给药时间不合理和用药持续时间过长等。详见表3。

表3 Ⅰ类切口手术患者预防性使用抗菌药物不合理情况. 例Tab 3 Irrational usage of the prophylactic antimicrobial agents in patients with type I incision operation. case

3 讨论

3.1 抗菌药物不合理使用频次分析

本次调查中，不合理使用频次居前列的头孢西丁、头孢呋辛、头孢米诺和阿莫西林/克拉维酸钾在我院2011年7月份使用量排名中分别位居第六、第三、第一和第十。头孢呋辛是第二代头孢菌素，对革兰阳性和阴性菌均具有很好的抗菌活性，且肾毒性较小；而头霉素类的头孢西丁和头孢米诺不仅抗菌谱广，且具有良好的抗厌氧菌作用[9]，因此，成为使用频率较高的药物。应进一步加强对此类药物知识的培训，必要时可限制用量较大且不合理使用情况较多的抗菌药物的院内使用，进行动态监测。

3.2 抗菌药物不合理使用的途径分析

本次调查显示，不合理用药中以静脉给药途径居多，可能是由于注射用制剂在临床中应用广泛，且其使用方法较口服制剂相对复杂，护士在执行医嘱时的不便性大于口服制剂。建议临床用药过程中，对于轻症感染可选用口服吸收完全的抗菌药物；重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，病情好转应及早转为口服给药。

3.3 抗菌药物用法用量不适宜分析

本次抽查到的抗菌药物用法用量不适宜包括超说明书用药、手术预防用药剂量过大（有些已经达到中、重度感染的剂量）和给药频次不合理等，后者多数是因为不了解抗菌药物的PK/PD特点及简化临床操作所致。

3.4 外科手术预防性应用抗菌药物不合理分析

我院手术预防用药比例较高，与国内研究[10]报道的手术患者100%使用率接近。然而，Ⅰ类切口手术无高危因素者，不需预防性使用抗菌药物，应严格掌握适应证，降低预防用药比例。有部分乳腺手术和大隐静脉曲张手术病历预防性选用了异帕米星，结肠手术和肝脏血管瘤手术选用了莫西沙星，而氨基糖苷类和喹诺酮类不宜作为预防用药[11]；且从抗菌谱来说，异帕米星主要对革兰阴性菌作用强，而乳腺和大隐静脉手术可能的致病菌为革兰阳性葡萄球菌，故药物选择不适宜。根据《抗菌药物临床应用指导原则》，第一剂应于术前0.5 ～ 2 h给予，极少数病历于术前1 ～2 d给药，不但会使手术时手术部位抗菌药物的浓度不足，且药物不良反应和细菌耐药性发生的可能性增加。此外，术后预防用药时间过长，多数大于24 h。

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