我院2007－2011年铜绿假单胞菌分布及耐药性分析

张淑明，马国贤，李晓辉，林蕊艳（首都医科大学潞河教学医院呼吸内科，北京 101149）

铜绿假单胞菌（Pseudomonas aeruginosa，PAE）属于非发酵菌，其营养要求低，易定植，广泛分布于自然界，人体的皮肤、呼吸道、肠道均有存在。当人体免疫力低下时，极易成为条件致病菌，是医院感染的主要病原菌[1-2]。本研究对我院2007年1月- 2011年12月送检标本中分离的铜绿假单胞菌的临床分布特征及抗菌药物耐药性检测结果进行了回顾性分析，旨在了解过去5年中我院铜绿假单胞菌感染分布和耐药性变迁，为临床治疗提供参考。

1 材料与方法

1.1 菌株来源

我院2007年1月- 2011年12月各科住院患者送检的痰液、尿液、伤口分泌物、血液等标本中分离的铜绿假单胞菌，剔除同一患者相同部位重复分离到的相同菌株。

1.2 试剂与仪器

细菌培养采用天津金章公司培养基。菌株鉴定及药敏均采用美国德灵公司MicroScan-AutoScan-4型微生物鉴定/药敏仪及其配套产品。

1.3 方法

标本的采集与标本细菌分离培养严格按《全国临床检验操作规程》进行，鉴定采用MicroScan-AutoScan-4型微生物鉴定仪，采用微量稀释法和纸片扩散法（K-B）进行药敏试验。按照美国国家临床实验标准化委员会（NCCLS）的标准判断药敏结果。

1.4 数据分析

PAE科室分布、标本来源及药敏情况应用SPSS13.0软件包进行统计学处理。2008年以后PAE标本来源构成比及科室分布构成比与2007年比较采用卡方检验。

2 结果

2.1 PAE分离标本分布

2007年1月- 2011年12月临床送检的各类标本中共检出1279株PAE，不同标本的分布情况详见表1。

2.2 PAE科室分布

铜绿假单胞菌科室分布及构成比详见表2。

表1 2007 - 2011年铜绿假单胞菌标本分布及构成比Tab 1 The distribution and constituent ratio of Pseudomonas aeruginosa in different specimens during 2007 - 2011

表2 2007 - 2011铜绿假单胞菌科室分布及构成比Tab 2 The distribution and constituent ratio of Pseudomonas aeruginosa in different wards during 2007 - 2011

2.3 PAE的耐药情况

2007 - 2011年PAE耐药率及敏感率情况变迁详见表3。不同标本来源PAE的耐药率及敏感率情况比较详见表4。

表3 2007 - 2011年PAE耐药率及敏感率情况. %Tab 3 The tolerance and drug sensitivity of Pseudomonas aeruginosa during 2007 - 2011. %

表4 不同标本来源PAE的耐药率及敏感率情况. %Tab 4 The tolerance and drug sensitivity of Pseudomonas aeruginosa in different specimens. %

3 讨论

从标本来源分布看，呼吸道标本最多（痰、咽拭子及支气管灌洗液），占全部标本的82.25%，其次为伤口分泌物和尿液，与国内龚鹏珠[3]报道相近；可见我院铜绿假单胞菌感染仍以呼吸道最为常见，且五年间呼吸道标本构成比无明显改变，这也可能与呼吸道病原学标本送检量多有关。伤口分泌物在2007 -2010年构成比逐年升高，2011年稍有下降。从科室分布看，PAE在全院主要科室均有分布，在综合科、ICU、呼吸内科及神经外科分布较多，占全院PAE的59.89%。综合科多为老年患者，自身生理防御功能减退，又常合并各种严重慢性基础疾病，住院时间较长，属于医院感染的易感人群。ICU患者病情危重，免疫力低下，一般有多种广谱抗菌药物的用药史及侵入性诊疗等，也易并发PAE感染[4]。呼吸科患者多合并慢性气道炎症，存在呼吸道免疫防御功能障碍的易感因素；而神经外科的患者，常发生呼吸、吞咽和排泄功能障碍，也易诱发感染。对全院中铜绿假单胞菌构成比例在前5位的科室进行统计分析发现，综合科、ICU、神经外科铜绿假单胞菌近年来在全院的构成比无显著变化；呼吸科构成比近年来有下降趋势，其中2009、2011年与2007年比下降较显著；神经内科构成比在2007 - 2010年变化不显著，2011年与2007年相比，有明显降低。

我院2007 - 2011年不同标本来源的PAE对氨基糖苷类、喹诺酮类耐药率较低，敏感率较高，且耐药率逐年下降，敏感率逐年上升，这可能与临床使用率低有关；另外，从标本来源看，尿标本中分离的PAE对喹诺酮类抗生素的耐药率高于痰及伤口分泌物，而痰中分离的PAE更易于对氨基糖苷类抗生素耐药。有研究显示，磷霉素与氨基糖苷类药物联用对铜绿假单胞菌生物被膜形成的抑制，具有显著增效作用[5]。青霉素类抗生素中，PAE对含有酶抑制剂的哌拉西林/他唑巴坦和哌拉西林的普通制剂敏感性均在60%以上，且近年的敏感率有上升趋势，这可能与近年来经验性应用青霉素类抗生素减少有关；而从耐药率方面看，由于含有酶抑制剂，哌拉西林/他唑巴坦耐药率低于哌拉西林；头孢菌素中，三代头孢除了头孢哌酮/舒巴坦对PAE的敏感性较高外，其余类型的三代头孢对PAE的敏感率非常低。国内何建方等[6]研究也显示，PAE对头孢他啶耐药率大于50%，但并未作敏感性分析。我们的研究中，头孢他啶的耐药率虽然不高，但中介及产生诱导酶的菌株比例较高，占80%以上，在临床应用中需要严密监测或与其他药物联合应用。有研究显示，阿奇霉素有增加PAE对头孢他啶敏感率的作用[7]。

另外，将头孢他啶停用一段时期，换用其他敏感率高的抗生素，经过一段时期也可能会改善其对PAE的敏感率。四代头孢菌素头孢吡肟5年间的敏感率及耐药率变化不大；单环β-内酰胺类抗生素氨曲南抗菌谱主要是G-杆菌，也属于传统的抗PAE药物，但我们的资料显示，目前其对PAE几乎无效，这可能与细菌改变作用靶位有关。有研究显示，在实验室菌株和临床分离的PAE中均有青霉素结合蛋白（PBP）改变现象。在染色体介导β-内酰胺酶缺失的PAE中，通过分子生物学方法使PBP3过度表达后，发现其对氨曲南、头孢他啶的MIC上升2 ～ 8倍[7]。碳青霉烯类抗生素的敏感率与四代头孢菌素相近，但耐药率较高。不同标本来源的PAE比较，痰中分离的PAE对β-内酰胺类抗生素的耐药率高于伤口分泌物及尿，而敏感率低于后两者，这可能与β-内酰胺类抗生素在呼吸道感染中应用较多有关。

铜绿假单胞菌对抗菌药物存在多种耐药机制，目前认为其可能的耐药机制包括：（1）细菌产生抗菌活性酶，如β-内酰胺酶、金属酶、氨基糖苷钝化酶等。（2） 细菌改变抗菌药物作用的靶位，如青霉素结合蛋白、DNA 旋转酶等结构发生改变，从而逃避抗菌药物的抗菌作用。（3）外膜通透性降低，如外膜微孔蛋白OprD2的缺乏或丧失。（4）生物膜形成：细菌生物膜在PAE感染中广泛存在,是导致抗菌治疗失败的重要原因之一[8-10]。

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