1例胃癌术后重症腹腔感染患者的药学监护

2012-09-27 07:28贾立华刘泽源解放军307医院药学部北京0007空军总医院药学部北京004
中国药物应用与监测 2012年4期
关键词:球菌监护药学

贾立华,刘 敏,刘泽源(. 解放军307医院药学部,北京 0007;. 空军总医院药学部,北京 004)

外科手术是胃癌常见的治疗方法,但进展期胃癌患者在伴有营养不良和免疫功能障碍时,术后容易继发严重的腹腔感染、肺部感染等并发症,有时还可能出现呼吸循环衰竭,严重者可导致死亡。肠瘘是腹部外科手术后常见而严重的并发症。感染、内稳态失衡、营养不良是肠瘘患者的三大主要病理生理改变,并且相互影响,恶性循环,最终引起的多器官功能障碍综合征(MODS)是肠瘘治疗失败、患者死亡的主要原因。国内报道,肠瘘因感染而死亡者占肠瘘死亡总数的83.5%。发现感染灶,有效的引流,合理并针对性使用抗生素为控制感染的有效方法。肠瘘合并严重腹腔感染患者,抗感染的同时更应关注瘘口的快速愈合。大量瘘液内含多种消化酶、电解质及胆汁,一方面消化和破坏所接触的组织,阻止瘘管的修复,另一方面,丢失了大量体液、电解质和蛋白质,导致血容量和水、电解质和酸碱平衡紊乱,营养缺乏,感染,恶性循环,发生MODS,危及生命[1]。此类患者病情复杂、一般情况差,开展药学监护时应兼顾患者的整体状况。本文通过对1例胃癌术后合并严重腹腔感染的患者进行抗感染、肠外营养、控制血糖和不良反应监测等药学监护,总结此类患者的药学监护方法,为同行工作提供思路。

1 病例概况

患者,女性,56岁,因反复上腹痛4年,加重伴纳差、乏力入院,既往有胆囊摘除术、甲亢病史。2011年4月29日入院,诊断为胃体印戒细胞癌。5月16日在全麻下行胃癌根治术。6月9日患者出现上消化道出血,给予输血200 mL。6月17日行残胃部分切除、胃空肠吻合术,术后病理示胃壁多发溃疡,伴中重度不典型增生。6月19日患者引流管见黄色引流物,考虑为吻合口瘘,给予双侧引流管持续冲洗、抗感染治疗、抗真菌治疗和营养支持。7月24日患者病情好转出院。

2 主要治疗经过及药学监护

该患者免疫功能低下,总淋巴细胞计数最低为0.6×109·L-1,术后血清白蛋白最低为23 g·L-1,血红蛋白最低为52 g·L-1,为重度营养不良,增加了术后感染的风险。6月19日患者发热,体温最高39 ℃,引流管见黄色引流物,生化检查示:WBC 20.9×109·L-1,RBC 4.15×1012·L-1,HGB 126 g·L-1,PLT 171×109·L-1,考虑为吻合口瘘。鉴于腹腔感染细菌的复杂性,在药敏结果出来之前,结合患者已住院多日的情况,为覆盖所有可能的病原菌,经验治疗选用亚胺培南/西司他丁钠1 g,ivgtt,bid。6月22日,患者WBC 18.2×109·L-1,HGB 135 g·L-1,PLT 279×109·L-1,血糖12.85 mmol·L-1,总蛋白54 g·L-1;引流液细菌回报:阴沟肠杆菌;真菌培养:白色假丝酵母菌;腹腔少量积液,胸部CT结果示两肺纹理增多,散在片状模糊影,以左肺为著。6月24日拔除胃管,同时给予氟康唑注射液0.4 g静滴。6月25日WBC 21.0×109·L-1,中性粒细胞计数18.78×109·L-1,HGB 149 g·L-1,腹水培养见革兰阴性杆菌、革兰阳性球菌及真菌感染。更换抗菌药物为头孢哌酮钠/舒巴坦钠(3 g,ivgtt,bid)和替考拉宁,覆盖阳性球菌,氟康唑继续使用,同时,密切监测患者的肝肾功能和血糖改变,并给予肠外营养支持,抑制消化液分泌。6月27日WBC 15.9×109·L-1,中性粒细胞计数13.19×109·L-1,HGB 140 g·L-1。7月6日WBC 7.9×109·L-1,中性粒细胞计数4.15×109·L-1。7月24日患者病情好转出院。

2.1 临床药学监护点1:腹腔感染患者的病原菌分布特点

腹腔感染通常为肠杆菌科和肠球菌科的混合感染,临床病死率很高。据报道[2],卫生部全国细菌耐药性监测网所属89家三级甲等医院2008年1月1日-12月31日从腹腔感染标本分离的菌株中,腹腔感染主要致病菌以大肠埃希菌为代表的革兰阴性杆菌为主,肠球菌等革兰阳性菌所占比例有所增多;细菌耐药性仍呈上升趋势。因此,经验性治疗应该覆盖这些细菌。

2.2 临床药学监护点2:降阶梯抗菌治疗方案的制订

2009年,美国外科感染学会和美国感染病学会协定更新了《腹腔内感染诊治指南》,根据感染的严重程度分别对治疗提出建议,严重程度主要根据患者年龄、生理状况和基础情况进行评分。鉴于本例患者在住院期间腹腔内出现脓肿,为医院获得性感染,同时患者为恶性肿瘤患者,并发低蛋白血症、营养状况差,符合指南中的医院获得性重症腹腔感染患者的标准。考虑到腹腔感染细菌的复杂性,建议经验性给予亚胺培南/西司他丁钠1 g,bid,可覆盖腹腔感染常见的革兰阴性杆菌及革兰阳性菌,并对耐药菌有效。同时,给予抑制胰酶、肠液分泌治疗,静脉营养支持,定期切口换药,促进伤口愈合。该患者使用亚胺培南/西司他丁钠治疗7 d后,感染改善结果不明显。分析原因如下:(1)腹腔感染通常为肠杆菌科和肠球菌科的混合感染,亚胺培南/西司他丁钠抗菌谱广,可覆盖肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、脆弱拟杆菌、阴沟肠杆菌及变形杆菌等,但其对于革兰阳性球菌作用弱,建议加用抗革兰阳性球菌作用强的糖肽类药物;(2)从我院上半年细菌耐药监测结果看,亚胺培南对铜绿假单胞菌耐药率达53.7%,对鲍曼不动杆菌耐药率达75.5%,而耐药率超过40%的药物不建议作为经验治疗。恶性肿瘤患者低蛋白血症、免疫力低下、住院时间长、引流液真菌培养为白色假丝酵母菌,考虑继发真菌感染可能性大。综合分析,给予调整治疗方案为停用亚胺培南/西司他丁钠,改为头孢哌酮钠/舒巴坦钠,加用替考拉宁,氟康唑继续使用,同时不断积极发现和治疗新的腹腔内外感染源。

2.3 临床药学监护点3:头孢哌酮钠/舒巴坦钠的剂量调整

药物在感染部位的浓度是否达到杀灭或抑制病原菌的有效治疗浓度与抗菌药物治疗成功与否关系很大,应结合临床实际情况调整用药方案和给药剂量,包括特殊人群的生理病理状态、特异遗传背景、PK/PD理论、药物相互作用及细菌耐药性等因素。鉴于本例患者为重症腹腔感染,由于水肿、低蛋白血症、大剂量液体复苏和大量引流液的产生,使其药物分布容积增加,如果使用常规剂量的抗菌药物可能达不到有效的抗菌药物浓度,建议给予负荷剂量,因此将头孢哌酮钠/舒巴坦钠的剂量从1.5 g,bid调整为3 g,bid。头孢哌酮钠/舒巴坦钠成人常用量每日2 ~ 4 g,严重或难治性感染可增至每日8 g。分等量每12小时静脉滴注1次。部分患者使用本药治疗可引起维生素K缺乏和低凝血酶原血症,用药期间应进行出血时间、凝血酶原时间监测。6月29日患者WBC 9.0×109·L-1,中性粒细胞计数7.79×109·L-1,病情明显好转,未出现上述不良反应。

2.4 临床药学监护点4:控制术后应激性血糖变化

对于重症患者的治疗,除了需要注意感染控制外,还应关注非感染治疗措施。手术、创伤、感染等应激均能引起胰岛素抵抗,导致应激性高血糖。秦啸等[3]通过对胃癌根治术后应激性高血糖的临床观察结果表明,胃癌手术可引起应激性血糖浓度升高,切口和腹腔感染发生率显著提高,并发症发生明显增加,因此,术后严密监测血糖,合理、适当的应用胰岛素是避免患者术后血糖升高的关键。本例患者术后白细胞计数和血糖水平结果见图1。

本例患者的血糖改变与感染控制呈现很好的相关性,对其控制血糖的方案主要体现在两方面:一是通过泵入胰岛素注射液控制血糖升高;二是通过低氮低热量肠外营养方式,减少葡萄糖负荷,减轻患者术后以高血糖为主要表现的异常高分解代谢[4]。

图1 患者术后白细胞计数与血糖水平变化趋势Fig 1 Changes of the leucocyte counts and blood glucose of the patient after operation

2.5 临床药学监护点5:关注肠内外营养对患者免疫功能的影响

胃癌手术创伤大,患者术前又处于营养不良、负氮平衡状态,术后早期,合理给予肠外营养支持至关重要。参照2006版CSPEN肠内及肠外营养操作指南,合并感染和高分解代谢的肠外瘘患者实施营养支持时,营养底物应由碳水化合物、脂肪、蛋白质混合组成,相应减少葡萄糖负荷,40% ~ 50%的非蛋白热卡应由脂肪乳提供[5]。肿瘤患者建议标准配方总热量为25 ~ 30 kcal·kg-1·d-1,氮量为0.12 ~ 0.15 g·kg-1·d-1,糖脂比以(1 ~ 2)∶1为宜;由于肿瘤生长的特点是高葡萄糖吸收,热氮比为(100 ~ 120)∶1为宜。本例患者采用了中/长链脂肪乳注射液(C8-24Ve)供给热量,热量约为954 kcal,脂肪50 g;氨基酸主要用8.5%的复方氨基酸加用丙氨酰谷氨酰胺补充,含氮量约7 g,热量约为175 kcal;经计算,总热量为1129 kcal,略低于指南中对总热量和氮量标准,对改善患者的并发症起到促进作用。为保证患者营养,防止出现长期肠外营养并发肠黏膜萎缩、菌群易位致二重感染等问题,7月12日给予胃镜下置入空肠营养管,增加肠内营养,以促进瘘口及切口愈合。

2.6 临床药学监护点6:关注抗真菌治疗

2010年念珠菌病诊治策略高峰论坛专家共识指出:发生侵袭性念珠菌病的主要危险因素包括念珠菌定植、接受广谱抗菌药物治疗、使用中央静脉导管、全胃肠外营养、胃肠道手术、住院时间延长、糖尿病等[6]。本例患者虽然血真菌培养阴性,但两次引流液菌培养出白色假丝酵母菌,且存在上述多种危险因素,故宜早期经验性应用抗真菌药物,并且应足量、足疗程使用。氟康唑总体安全性好,不良反应相对较少,是指南推荐治疗和预防念珠菌感染的一线药物,80%以原型经肾脏排出,肝脏安全性较好。本例患者自6月24日起注射氟康唑,给予400 mg维持剂量,使用20 d,由于合并应用头孢哌酮/舒巴坦钠和替考拉宁,应严密监测肝功能和肾功能指标的变化。

3 讨论

临床药学较为发达的美国,临床药师在重症感染中的药学监护主要集中于协助提供适当的抗生素治疗;改善病人的预后和延缓抗菌药物耐药性的发生;基于正确使用指南的情况下使用抗菌药物及修改治疗方案;为治疗团队中的其余工作人员提供这些指南的相关信息[7]。IDSA抗感染治疗小组的药师主要负责抗菌药物的正确选择;抗菌药物的适宜剂量;抗感染治疗的正确途径和疗程。

在腹部脏器大手术后的继发腹腔感染,一方面应积极外科清创治疗,另一方面应把握治疗时机,及时、准确的应用低毒、高效的抗菌药物。由于受微生物检验时间的限制,在病原学结果未明确之前,首先应依据治疗经验选用广谱抗菌药物,采用降阶梯治疗是常用方案。据IDSA 2010《腹腔感染指南》,对于成人医院获得性相关感染经验治疗需要根据当地微生物学资料制订。广谱抗革兰阴性需氧和兼性厌氧杆菌的药物有美罗培南、亚胺培南/西司他丁、多尼培南、哌拉西林/他唑巴坦、头孢他啶或头孢吡肟联合甲硝唑。可能需要使用氨基糖苷类抗生素或黏菌素[8]。在获得培养和药敏结果后,调整抗菌治疗方案,减少抗菌药的数量或改用窄谱抗菌药。如果腹腔内培养有念珠菌生长,需要使用抗真菌药物。如为白色念珠菌,使用氟康唑。对氟康唑耐药的念珠菌属,使用棘白菌素类(卡泊芬净、米卡芬净、或阿尼芬净)。对重症患者,可使用棘白菌素类替代吡咯类用于初始治疗。如果有以下情况还应经验性抗肠球菌治疗:(1)手术后感染,因为这些患者先前已接受过头孢菌素或其他药物,可能会选择出肠球菌;(2)免疫抑制的患者;(3)心脏瓣膜疾病或血管内人工装置植入的患者。初始的抗肠球菌经验治疗主要针对粪肠球菌。可以根据培养和药敏试验结果,选用氨苄西林、哌拉西林/他唑巴坦、万古霉素。如果已知有MRSA定植,或先前治疗失败并已使用较多抗菌药而可能为MRSA感染者,经验治疗可以覆盖MRSA。疑似或确诊MRSA感染的患者,推荐使用万古霉素治疗。

[1] 栾学荣,郭静,杜新明,等. 肠瘘62例诊疗体会[J]. 中国现代普通外科进展,2011,14(6):490-492.

[2] 胡巧娟,胡志东,李金,等. Mohnarin 2008年度报告:腹腔感染病原菌分布及耐药监测[J]. 中国抗生素杂志,2010,35(8):620-624.

[3] 秦啸,毛伟征,李谦,等. 胃癌根治术后应激性高血糖与外科感染关系的临床观察[J]. 中国现代普通外科进展,2011,14(3):219-221.

[4] 陈焕年,王荣朝,王勍,等. 低氮低热量肠外营养对胃癌术后病人免疫功能的影响[J]. 肠外与肠内营养,2011,18(2):88-90.

[5] 何振扬. 欧洲肠外肠内营养学会重症患者肠外肠内营养指南简介[J]. 中华普通外科学文献(电子版),2010,4(2):64-66.

[6] 杨帆. 中华医学会第二届感染与抗微生物治疗论坛-念珠菌病诊治策略高峰论坛会议纪要[J]. 中国感染与化疗杂志,2011,11(2):140.

[7] Dellit TH, Owens RC, McGowan JE Jr,et al. Infectious Diseases Society of America and the Society for Healthcare Epidemiology of America guidelines for developing an institutional program to enhance antimicrobial stewardship[J]. Clin Infect Dis, 2007,44(2): 159-177.

[8] Solomkin JS, Mazuski JE, Bradley JS,et al. Diagnosis and management of complicated intra-abdominal infection in adults and children:guidelines by the Surgical Infection Society and the Infectious Diseases Society of America[J]. Clin Infect Dis, 2010,50(2): 133-164.

猜你喜欢
球菌监护药学
2015—2020年某院肠球菌临床分布及耐药性分析
广西医科大学药学一流学科建设成效
宏基因组测序辅助诊断原发性肺隐球菌
《药学进展》编辑委员会
《药学进展》杂志征稿启事
护娃成长尽责监护 有法相伴安全为重
不同剂量两性霉素B鞘内注射联合脑脊液持续引流置换治疗新型隐球菌性脑膜炎的对比
儿童监护机器人设计
我国成年监护制度之探讨与展望
光绪《黔江县志》的药学价值