连枷胸救治的进展与争议

王东

创伤性连枷胸是外科急危重症的一种，由于损伤部位在胸前，而且多损伤较重，也常合并有多器官损伤，导致连枷胸患者的死亡率居高不下，有文献指出死亡率在10%～36%之间，甚至更高。笔者通过对我院近年来所收治的此类患者的临床资料进行分析，来对此类病症的救治和争议做出了讨论，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 临床资料 摘取我院自2005～2010年收治的34例连枷胸患者临床资料作为研究对象，本组患者男性21例，女性13例，年龄在21～64岁之间，平均年龄（39±4.9）岁。致伤原因较多，包括交通事故损伤22例，钝器击打致伤4例，高处跌落致伤3例，挤压伤3例，建筑工地杂物砸伤2例。患者主要表现为胸痛、胸闷、呼吸困难、胸壁活动软化等，单侧连枷胸26例，双侧连枷胸8例。合并肺损伤19例，胸骨骨折4例，心脏损伤11例，血气胸6例，膈肌破裂4例，颅脑损伤5例，腹部损伤9例。

1.2 诊断与治疗 由于患者入院时病情较重，在简单查体之后立刻行X光片、CT等影像学检查，待诊断确立则立刻进行救治。由于连枷胸多合并多种脏器损伤，病情较为严重也较为复杂，抢救的时机十分重要。在治疗上给予患者镇痛、营养供给，并及时建立通畅的呼吸道，及时进行呼吸道分泌物清理，必要时切开气管，同时进行抗生素的应用，对以及感染患者迅速进行药敏试验，对症选取抗生素。建立监护，密切关注患者的生命体征，对休克患者进行抗休克治疗。根据患者情况进行对症处理：20例患者行肋骨外固定，14例患者行开胸手术，用记忆合金环抱式肋骨接骨板进行手术肋骨内固定，术后记忆合金不取出。

2 结果

本组患者共治愈29例，占总数的85.29%，行手术内固定患者14例，平均住院时间(12.4±2.9)d；行外固定患者20例，平均住院时间(22.9±4.6)d，见附表。以上患者均恢复良好，无严重并发症出现。5例死亡患者中3例因未能及时在第一时间送我院进行救治，导致错过救治时机死亡，2例则因经济条件未行手术内固定而选择了外固定，后因严重脑挫伤死亡。

表1 两组患者平均住院时间比较

3 讨论

连枷胸又被称为浮动胸壁，是由于胸前由于钝性损伤引起的肋骨骨折后，大片胸壁软化引起的胸廓变形，状似打场农具“连枷”而得名。连枷胸患者的胸壁的完整性遭到严重损坏，同时由于多根肋骨受损导致胸骨出现浮动，对于呼吸和循环系统都存在相当大的干扰，而且连枷胸通常合并有多种脏器损伤，在治疗上相对困难。

一般在临床救治上，首先要帮助患者建立呼吸通道[1]，减少呼吸、循环系统紊乱给患者带来的压力，因此，除了抗休克、抗感染治疗以外，呼吸机的应用和根据患者情况及时实施气管切开对于治疗有着积极的意义。在治疗方面，胸壁的固定有着治疗反复呼吸的作用，胸壁的不稳定也是呼吸和循环系统受到阻碍的主要原因。常见的治疗方法有胸壁加压、低张弹力胸带包扎、胸骨外部牵引、手术行金属内固定等，这几种方法各有优劣，应当根据患者自身的状况进行选取。胸壁加压由于限制了肺扩张，对于患者的呼吸压力较大，而且在后期遗留的胸壁畸形对于患者造成的心理压力很大；胸骨外牵引是保守治疗的主要手段之一，具有创伤小、易操作、适用范围广等特点，但是此种方法要求患者必须绝对卧床，不能参与体力活动等，对于老年患者而言，此种方法引起褥疮的可能性较大，而且也减缓了肺功能恢复的速度；手术内固定则是利用记忆合金，在开胸手术中进行金属置入，进行胸骨的辅助还原。此种方法能够有效的降低患者的死亡率，且克服了胸壁发生畸形等并发症的影响，在治疗方面处于一种较为领先的位置。但是Nirula等人指出[2]，金属内固定由于并不再进行取出，所以金属架有可能压迫肋间神经及血管而造成患者出现顽固性肋间神经痛。这一点在随访中尚未发现，仍需进一步研究证明。

对于治疗方法的选择，仍存在有许多争议，而争议较多集中在选择手术内固定的具体指证上[3]。笔者认为，连枷胸患者出现明显的通气障碍，且经过简单的体外救治无效，即为行手术内固定的最主要指证。此外，如果肋骨骨折部分伤及肺部，甚至直接导致断骨嵌入肺部，则即使胸廓浮动不明显也应当行开胸手术治疗[4]。同时，在进行开胸手术时，不应随意扩大内固定肋骨数目，也不能随意进行胸壁剥离，应当牢记手术的目的是为了增强胸壁的适应性。

综上所述，由于连枷胸多合并有多种脏器损伤，且体征及影像学表现明显，在诊断方面并无太多困难，而在临床救治方面，应当根据患者的自身情况选择恰当的治疗方法。对于一些突发情况，应当随机应变，一切治疗目的都以保存患者的生命为第一要务，不拘泥于诊断的限制，及时抓住第一抢救时机是挽救和保存患者生命的重要因素。

[1]王如文，赵云平.创伤性连枷胸合并肺挫伤的几个问题[J].创伤外科杂志，2009，11(3):193-195.

[2]蒲虹，黄晓波，丛伟.创伤性连枷胸48例临床治疗分析[J].实用医学临床杂志，2010，33(1):14-22.

[3]高劲谋.胸部创伤诊治中几个重要问题[J].中华创伤杂志，2004，20(5):257-258.

[4]王剑，奚华堂，臧晓祥.创伤性连枷胸62例救治分析[J].当代医学，2007(4):20-21.