外科手术对重型颅脑损伤二次脑疝的治疗疗效分析

陈大洋 高永友 陈永钢

（广东省阳江市中医院ICU，广东 阳江 529500）

重型颅脑损伤多为受到外伤后引发的大面积脑组织坏死，该病对患者脑部损伤极大，病死率很高[1]，受到神经外科医学界高度关注。科学统计表明，在我国，创伤导致死亡病例中65%以上为颅脑损伤，该病会增加颅内压，导致脑疝的发病，保守治疗有时会引发患者二次脑出血，引发二次脑疝，瞳孔散大、呼吸循环系统受损，危及患者的生命。本次研究对于本院收治的39例由于重型颅脑损伤导致的二次脑疝进行颅内减压外科手术治疗，观察其疗效，现将研究方法与疗效总结如下。

1 材料与方法

1.1 临床资料

2007年3月至2011年8月，共有41例重型颅脑损伤导致二次脑疝的患者在本院就医，其中，有2例因家属拒绝外科手术死亡，其余39例均接受开颅减压外科手术。39例患者中，车祸伤13例，坠落伤9例，打击伤7例，挤压伤6例，跌落伤4例。患者年龄分布为24～68岁，平均年龄48.5岁，GCS评分在3～8分，均伴有不同程度的瞳孔散大、脑内出血，出血量在45～125mL，部分患者硬膜下、外部有血肿。

1.2 治疗方法

所有患者入院后均进行头颅CT检查，确定其出血位置、血肿大小等，根据检查结果制定相应治疗方案，在全麻状态下实施标准大骨瓣减压开颅手术，关颅后即刻进行头颅CT复查，若出现对侧迟发血肿则再次进行手术治疗。术后均将患者移至神经外科重症监护病房（NSICU），对于呼吸系统病变患者行气管切开，保持其呼吸通畅并进行供氧。监护期间密切注意其生理特征。

1.3 随访

在患者治愈后的3年内进行跟踪随访，进行瞳孔观察、CT扫描，判断患者的生理体征。

1.4 统计学分析

对本临床研究的所有数据采用SPSS13.0进行分析，对计数资料采用卡方检验，对计量资料采用t检验，检验水准设定为a=0.05，当P＜0.05时，认为其有统计学差异性。

2 结 果

2.1治疗中5例患者出现对侧脑部迟发血肿，3例出现脑水肿，均进行二次手术。治疗后进行头颅CT复查，依GOS判断其恢复率。良好率为48.7%，中残率20.5%，重残率23.1%，病死率10.3%，其中，有效治疗率为良好率与中残率的总和，为69.2%。各年龄段手术不良反应发生率见表1。手术过程中部分患者急性脑膨出，术后部分患者出现创伤性休克、呼吸道炎症、心血管疾病等不良反应，统计可见，随着年龄的增加，手术不良反应率大幅增加，尤其是4例62岁以上的患者，由于老年人骨质较脆弱、脑组织退化，易在手术中出现颅底骨折、脑血肿，病死率很高。

表1 不同年龄段患者疗效与副作用统计

2.2 通过随访发现，开颅手术均未对患者造成永久性损伤，愈后患者工作、生活不受影响。

3 讨 论

重型颅脑损伤的发病原因为脑挫裂伤引发的血管痉挛、脑组织供血量不足，出现脑水肿、脑血管栓塞，该病导致的二次脑疝病死率极高，据报道可达67%以上，严重威胁患者的生命安全。本次治疗均在患者入院后1h内进行术前急救，1～3d内进行外科手术，并在术后进行了良好的护理，即给予全身营养治疗，补充氨基酸、葡萄糖等营养物质，维持体内物质平衡，恢复机体免疫力，促进患者康复。本例采用的标准大骨瓣减压开颅手术有如下优点[2-4]：①采用开颅方式，脑大部结构可见，利于发现脑内血块及清除病灶；②减压效果好，防止因血管受压导致的脑组织缺氧，减轻了脑水肿；③进行气管切开，降低体内血氧差，有效减少呼吸道不良反应发生率；④手术耗时短，可迅速解除对患者威胁最大的脑疝患象。但该疗法也存在着一定的不足：①减压手术中若压力控制不当，易引发对侧脑血肿，导致脑疝再次形成；②老年患者由于脑部组织萎缩，手术风险及不良反应率极高。因此，对于重型颅脑损伤导致的二次脑疝，一定要及时分析其病理现象，在术前急救后确定最佳治疗方案，针对患者的伤势进行标准大骨瓣减压开颅手术，术中密切注意患者意识状态、瞳孔变化，关颅后再次进行头颅CT检查，严格控制对侧出血情况。但是，老年患者副作用率极高，良好、中残率仅为25%，且死亡风险大，因此建议使用保守疗法治疗。

[1] 黄绳跃，王开宇，黄克清.颅脑损伤与大面积脑梗塞[J].中华神经外科杂志，1998，14(1)：48-49.

[2] 杨进军，陈铸，司东明，等.去骨瓣减压术治疗大面积脑梗死6例报道[J].中国神经精神疾病杂志，2003，29(6)：470.

[3] 谢培增，睦秋材.老年重型颅脑损伤的特点[J].中华神经外科杂志，1990，6(2)：124-125.

[4] 李双宝，赵伟.重型颅脑损伤56例死亡原因分析[J].中华神经外科杂志，1999，15(1)：7-9.