TAP技术植入药物洗脱支架治疗冠状动脉分叉病变的临床效果分析①

蒋芳勇，韦金儒

（广西柳州市人民医院，广西医科大学第五附属医院心内科，广西 柳州 545006 E－mail：jiangfy71＠hotmail.com）

随着经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary interventions，PCI）的研究进展及药物洗脱支架的应用，主支血管再狭窄发生率显著降低，但分支血管开口处再狭窄率的降低尚存在争议，近年来的研究报道发现药物洗脱支架能显著降低主支血管（Main vessel，MV）再狭窄发生率，并接近相对简单病变的疗效。但是边支血管（Side branch，SB）开口处再狭窄仍未能降到预期水平［1，2］。因此，对于SB的不同处理方法可能有不同的结果。不同的手术方式得出不同的结果。目前研究及应用较多的为Crush技术，并由此发展出T and small Protrusion（TAP）等几种亚组技术，我们的研究通过应用TAP技术植入国产药物支架，探讨其临床效果及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院2007年7月～2009年10月行冠状动脉造影确诊为冠状动脉分叉病变的患者50例。50例患者中，男31例，女19例，平均年龄（67.22±13.14）岁；其中稳定型心绞痛9例，不稳定型心绞痛（UA）27例，急性心肌梗死（AMI）14例，诊断均符合中华医学会心血管分会制定的标准［3］。两组患者年龄、性别等一般情况比较差异无显著性（P＝0.08），见表1。

表1 两组患者一般情况比较 （n，%）

1.2 入选标准 所有患者均行冠脉造影检查，具有以下特点：①血管管腔狭窄＞70%，主支与分支呈角＜70°；②主支血管直径＞3.0mm、分支血管直径＞2.5mm；③均有心肌缺血的临床症状。

1.3 手术方法 稳定型心绞痛及UA患者PCI术前均常规每天1次服用阿司匹林100mg、氯吡格雷75mg，连续3～5天。UA患者同时给予低分子肝素钙5000u皮下注射，每12h1次；AMI患者术前24h内一次性服用阿司匹林300mg、氯吡格雷300mg。A组患者采用边支球囊扩张，B组边支球囊扩张后采用TAP技术植入药物洗脱支架，所用药物支架均为FIREBIRD支架（国产）。术后心电监护、指脉氧监测，并给予低分子量肝素钙5 000u皮下注射，每12h1次，连续5天。阿司匹林100mg、氯吡格雷75mg，每天1次，服用1年。

1.4 手术成功率及术后即刻疗效 手术后比较两组的手术成功率、边支血管残余狭窄程度及住院期间主要心脏不良事件（MACE，主要包括心绞痛发作、AMI、再次血管重建及心源性死亡）的发生率。手术成功的标准：所处理血管残余狭窄＜30%，TIMI血流3级。

1.5 随访 50例患者均常规进行门诊或电话随访1年，部分患者予术后6个月复查冠状动脉造影。根据所搜集的患者资料，比较两组患者MACE发生情况。

1.6 统计学方法 应用SPSS 13.0处理数据。计量资料用（±s）表示；计数资料以例数及百分数表示，组间比较采取χ2检验。

2 结果

2.1 介入手术情况及术后即刻效果比较 A组患者接受分支血管球囊成形术；B组采取TAP技术植入FIREBIRD药物涂层支架，手术成功率100%。术后即刻A组患者分支血管再狭窄5例（20.00%），B组患者分支血管再狭窄者2例（8.00%），两两比较，A组再狭窄率明显高于B组（P＝0.01）；术后住院期间，两组患者分别有4例（16.00%）及1例（4.00%）出现心绞痛，A组较为明显（P＝0.008）。

2.2 复查冠脉造影及随访1年 术后6个月，B组（TAP技术）患者中5例复查冠脉造影，无支架内再狭窄；A组中5例再次行冠脉造影，均出现血管再狭窄（狭窄＞50%），2例给予血运重建。术后1年内，两组患者中分别有2例（8.00%）及1例（4.00%）出现心绞痛，A组较B组明显（P ＝0.04）；两组中分别有1例患者出现心源性死亡，分别有2例及1例患者再次诊断AMI，均再次行血运重建，差异无显著性（P＞0.05）。

3 讨论

根据AHA／ACC和SCAI的诊断标准，凡是同时累及主干和分支血管，并造成两侧血管开口狭窄程度≥50%时，即可定义为冠状动脉分叉病变（bifurcation coronary lesions，BCL）。随着冠状动脉介入治疗广泛开展，冠状动脉分叉病变日渐增多，约占PCI的15%～20%［4］。近年来，随着研究的进展，药物洗脱支架（drug－eluting stent，DES）的应用显著降低了血管再狭窄率及MACE的发生率［5，6］，但分叉病变因其再狭窄率高而仍然是PCI的一个挑战，主要原因有：①支架在分叉病变血管开口处贴壁不良，未能完全覆盖开口［7］；②分支血管的“铲雪效应”导致其闭塞或明显狭窄［8］；③为改善分叉病变血管的血流而进行的一系列复杂操作，使手术难度增加。对于SB的不同处理方法可能有不同的结果。国外有研究发现药物洗脱支架能显著降低MV再狭窄发生率，并接近相对简单病变的疗效，但是SB开口处再狭窄仍未能降到预期水平［5，6］。

1993年，Colombo等［1］率先用两个支架置入于分叉病变，至今已衍生出不同设计的支架和置入技术，较为成熟的技术有T形支架术（T stent），挤压支架术（Crush stenting），V形支架术（V stent）及裤形支架术（Culotte stents）。其中，T形支架术是在双导丝保护下，首先在SB开口部置入支架，勿使支架突出至主支内，撤除分支导丝和球囊后，植入主支支架，然后再次将导丝和球囊通过主支支架网眼进入分支，最后行对吻球囊扩张。近年来应用较为广泛的是TAP技术，它不同于传统的T支架术式，其分支支架要向主支管腔内突出1～2mm，因此对于边支开口覆盖完全，降低了再狭窄风险。成万钧等［9］通过比较必要性支架和TAP技术在处理边支＞2.0mm冠状动脉分叉病变中的疗效证实，TAP技术操作成功率高、简便，术后造影和临床长期疗效不亚于简单策略。我们的研究显示，采取TAP技术植入药物涂层支架的手术成功率高，短期疗效明显优于仅用球囊扩张组，患者心脏不良事件发生率明显降低。随访1年后应用TAP技术的患者虽然心绞痛发生率较低，但AMI及心源性死亡发生率差异均无显著性。

总之，分叉病变具有不同类型的解剖特点及病理特征，治疗的难度主要在于对SB的处理，目前尚未确定最佳方案，药物洗脱支架和支架植入术式已经降低主支再狭窄的发生率，但尚不能完全解决分支再狭窄及支架内血栓形成的问题。本研究结果表明TAP技术治疗冠状动脉分叉病变安全性好，短期疗效佳，长期疗效亦满意，但研究样本量不大，观察时间短，因此，尚需大样本研究，长期的随访观察以及循证医学的进一步证实。

［1］ Colombo A，Moses JW，Morice MC，et al.Randomized study to evaluate sirolimus－eluting stents implanted at coronary bifurcation lesions［J］.Circulation，2004，109：1244－1249.

［2］ Tanabe K，Hoye A，Lemos PA，et al.Restenosis rates bifurcation stenting with sirolimus－eluting stents for de novo narrowings［J］.Am J Cardiol，2004，94：115－118.

［3］ 第一届全国内科学术会议心血管病组.关于冠状动脉性心脏病命名及诊断标准的建议［J］.中华心血管病杂志，1981，9（1）：75－76.

［4］ Steigen TK，MaengM，Wiseth R，et al.Randomized study on simple versus complex stenting of coronary artery bifurcation lesions：the Nordic bifurcation study［J］.Circulation，2006，114：1955－1961.

［5］ Colombo A，Moses JW，Morice MC，et al.Randomized study to evaluate sirolimus－eluting stents implanted at coronary bifurcation lesions［J］.Circulation，2004，109：1244－1249.

［6］ Tanabe K，Hoye A，Lemos PA，et al.Restenosis rates bifurcation stenting with sirolimus－eluting stents for de novo narrowings［J］.Am J Cardiol，2004，94：115－118.

［7］ Shaoliang Chen，Junjie Zhang，Fei Ye，et al.Crush stenting with paclitaxel－eluting or sirolimus－eluting stents for the treatment of coronary bifurcation lesions［J］.Sage，2008，59：475－483.

［8］ Park DW，Hong MK，Mintz GS，et al.Two－year followup of the quantitative angiographic and volumetric intravascular ultrasound analysis after nonpolymeric paclitaxel－eluling stent implantation：Late"catch－up"phenomenon from ASPECT study［J］.Am Coll Cardi，2001，6（48）：2432－2439.

［9］ 成万钧，周玉杰，赵迎新，等.TAP技术与必要性支架术处理冠状动脉分叉病变的疗效对比［J］.中华心血管病杂志，2010，38（2）：131－134.