不同HBV基因型感染慢性乙型肝炎患者对核苷（酸）类药物治疗的应答反应比较*

杨丽敏 彭 勋 赵艳茹 赵培利 马艳玲 杨 方

乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）感染是一个全球性的问题，易慢性化，并有发展成肝硬化和肝癌的可能。抗病毒治疗是延缓其进展的有效方法，而患者的病情转归及对药物的反应不同与基因型可能有重要的关系。我们收集了541例慢性HBV感染者，观察了HBV基因型在本地区分布的规律、HBV基因型与肝脏组织病理学的关系，并探讨了HBV基因型与核苷（酸）类抗病毒药物疗效的关系，为临床更好评估病情、预测病情转归及选择抗病毒治疗方案提供科学依据。

资料与方法

一、研究对象 自2008年1月至2010年8月于我院就诊的慢性HBV感染者541例，男性396例，女性145例，年龄18岁至71岁，平均年龄41.34±13.5岁。病程8个月至29年，平均17.0±10.6年。诊断符合2000年修订的《病毒性肝炎防治方案》[1]及2005年我国发布的《慢性乙型肝炎防治指南》[2]的标准。排除酒精性、药物性及其他病毒感染引起的肝损伤。

二、治疗方法 随机将患者分为4组，分别给予拉米夫定（葛兰素史克制药苏州有限公司）100mg口服，1次/日；替比夫定（北京诺华制药有限公司）600mg口服，1次/日；阿德福韦酯（葛兰素史克制药苏州有限公司）10mg口服，1次/日；恩替卡韦（中美上海施贵宝制药有限公司）0.5mg口服，1次/日，疗程48周。

三、检测方法 采用ELISA法检测HBV M（试剂由北京万泰生物有限公司生产）；采用荧光定量PCR法检测HBV DNA（试剂由杭州博口科技有限公司生产）；采用日立7180全自动生化仪检测血生化指标（试剂由北京首医生物科技有限公司生产）；采用半套式PCR（snPCR）法测定HBV全长反转录酶（RT）区，并应用NCBI病毒基因分型工具及MEGA4.0软件，对核苷酸序列进行系统分析，以鉴定HBV基因型（HBV DNA提取试剂QIAamp DNA Blood Mini Kit购自德国Qiagen公司，TAQ Pius聚合酶及缓冲液、DNA相对分子质量标志200 bp Ladder Marker和DNA凝胶回收试剂盒购自广州东盛生物科技有限公司，三磷酸脱氧核糖核苷（dNTP）购自上海生工生物工程公司，琼脂糖购自西班牙Biowest公司）。

四、肝组织病理学检查 采用B超引导下1秒钟快速肝组织穿刺活检。肝组织经HE及Masson染色，参照2000年《病毒性肝炎防治方案》[1]慢性肝炎病理学分级分期标准诊断。

五、统计学处理 应用 SPSS13.0统计软件包进行数据处理。计量数据用表示，进行方差分析或LSD-t检验，P＜0.05为有统计学差异。

结果

一、HBV基因型构成情况 本组患者HBV基因型中B基因型占94例（17.38%），C基因型占410例（75.79%），B/C混合基因型占37例（6.84%），未检出其他基因型。

二、不同HBV基因型感染者肝组织病理学表现见表1。肝组织炎症分级和纤维化程度比较，C基因型重于B基因型及B/C基因混和型。

表1 不同HBV基因型感染者肝组织病理学表现（%）

三、不同HBV基因型感染者对抗病毒治疗的应答情况 见表2。给予拉米夫定、恩替卡韦和替比夫定治疗时，B基因型患者HBV DNA阴转率、HBeAg血清转换率和ALT复常率均高于C基因型及B/C基因型（P＜0.05），提示B基因型感染者对上述三种抗病毒药物的疗效高于C基因型和B/C基因型感染者。结果还显示，各基因型之间对阿德福韦酯的抗病毒疗效无明显差异（P＞0.05）。

表2 不同HBV基因型感染者对抗病毒药物治疗的应答（%）情况

讨论

HBV基因型是根据不同毒株基因序列之间的规律性差异而分为不同的类型，最早是在1988年由Okamoto等提出。根据HBV全基因序列异质性≥8%或S基因序列异质性≥4%，分为不同的基因型。随着各种基因型的不断发现，到目前为止可分为A～H 8种基因型[3]。我国HBV基因型主要为B和C基因型，北方城市以C型流行为主，南方以B基因型为主[4]。我们观察秦皇岛地区检出的HBV基因型主要为B型、C型及B/C混合型，未检出其他基因型，其中B基因型占17.38%，C基因型占75.79%，B/C混合基因型占6.84%，以C基因型感染者为主，其次为B基因型感染者，这与国内报道的一致[5、6]。

目前，对于不同基因型HBV感染者肝组织病理学变化、预后及对核苷类抗病毒药治疗应答的研究越来越多，但各家报道不一。陈公英[7]等研究认为慢性HBV B、C基因型感染者中，肝组织炎症分级和纤维化分期C基因型重于B基因型，而Haalfon[8]、何卫平[9]等研究认为慢性HBV B、C基因型感染者中，肝组织炎症分级和纤维化程度间比较无统计学差异。本研究发现，HBV感染者肝组织炎症及纤维化病变的程度C基因型比B基因型及B/C混和基因型更为严重。随着炎症分级加重，B基因型所占比例逐渐变小，而C基因型及B/C混和基因型比例变大。但B/C混和基因型病例数较少，在今后的研究中还需进一步扩大病例数，以便获得基因型与肝组织病理之间关系更为准确的结果。

抗病毒治疗是阻止慢性乙型肝炎病情发展的有效方法，核苷（酸）类抗病毒药物（拉米夫定、替比夫定、阿德福韦酯和恩替卡韦）能够有效地抑制病毒，但不同HBV基因型感染者对药物的疗效可能不同。本组实验观察了48周时患者在上述四种药物治疗后HBV DNA阴转率、ALT复常率和HBeAg血清转换率的变化，结果显示B基因型感染者疗效高于C基因型及B/C混合基因型感染者。HBV基因型不同，拉米夫定抗病毒治疗疗效也有所不同。这与许正锯等[10]报道一致。但也有另一部分学者[6]认为HBV基因型不影响拉米夫定的治疗疗效。恩替卡韦组HBV B基因型感染者高于C基因型和B/C混合基因型感染者（P<0.05），提示恩替卡韦疗效与HBV基因型有关，这与Lurie Y、徐严等人的报道[11、12]不同。阿德福韦酯治疗慢性HBV感染者的疗效可能与HBV基因型无关，这与有关报道[13，14]相同。

替比夫定疗效与HBV基因型的关系报道较少。我们在替比夫定组治疗48周时，B基因型与C基因型、B/C混合基因型比较均有明显差异（P＜0.05），显示B基因型HBV感染者抗病毒疗效优于C型和B/C混合基因型感染者，提示基因型不同，替比夫定抗病毒治疗的疗效有所不同，这与赵先胜[15]报道不同，是否与病例选择及地区差异有关，还需进一步扩大病例数加以研究。

我们的研究结果显示，HBV感染者肝脏病变进展、肝组织损伤程度及核苷（酸）类药物抗病毒疗效与病毒基因型相关。因此，在进行HBV感染的临床研究中应该将HBV基因型考虑进来，这对于判断HBV感染者的预后及如何选择核苷（酸）类药物抗病毒治疗方案有着重要的指导意义。

[1]中华医学会肝病学分会和感染病学分会.慢性乙型肝炎防治指南.实用肝脏病杂志，2006，9（1）：8-18

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[10]许正锯，杨红，张启华，等.乙型肝炎病毒基因型与拉米夫定疗效关系的研究. 临床肝胆病杂志，2005，21（3）：157-159.

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[13]任巧晶，王鲁文，龚作炯.HBV基因型与阿德福韦酯抗病毒疗效的关系. 临床内科杂志，2008，25（8）：531-533.

[14]刘兴.HBV基因型和阿德福韦酯疗效之间关系的初步研究.华西医学，2008，23（3:）：533-535.

[15]赵先胜.HBV不同基因与替比夫定抗病毒疗效关系探讨.海峡药学，2010，22（5）:140-141.