闫红丽 李倩 张金立 郝欣悦 郭敬如 李月
(1.河北大学附属医院,河北 保定071000;2.河北省保定市急救中心)
肾盂输尿管连接部梗阻(UPJO)是肾积水最常见原因之一,肾盂成形术是最佳治疗方法。传统的开放性手术采用腰部大切口,手术创伤大,恢复慢。腹腔镜肾盂成形术属重建性手术,成功率高,创伤小,有望成为UPJO手术治疗的金标准。现将河北大学附属医院2009年6月~2011年6月采用后腹腔镜肾盂成形术患者65例,与以往及同期进行的开放手术55例进行对比,现报告如下。
1.1 一般资料 患者共120例,后腹腔镜组65例,其中,男38例,女27例,年龄9~71岁,平均42岁。左侧38例,右侧27例,患者均有不同程度肾积水,KUB加IVU和肾盂输尿管逆行造影(RP)检查示:肾盂输尿管(UPJ)异位血管压迫5例,UPJ狭窄段<0.5cm 30例,UPJ狭窄段>0.5cm 30例。行离断成形术60例,行肾盂输尿管连接部周围压迫组织松解5例;开放手术组55例,其中,男36例,女19例,年龄6~74岁,平均43岁。左侧28例,右侧27例,UPJ异位血管压迫3例,UPJ狭窄段<0.5cm 25例,UPJ狭窄段>0.5cm 27例。行离断成形术53例,行UPJ连接部周围压迫组织松解2例。两组患者年龄、性别、病情、临床分期、基础疾病、家庭背景等方面比较差异无显著意义(P>0.05),具有可比性。
1.2 手术方法
1.2.1 后腹腔镜组 在全麻下行后腹腔镜肾盂成形术,取健侧卧位,适当升高腰桥,于腋中线髂嵴上1~2cm处作小切口,气腹穿刺针接气泵,压力14mmHg,穿入一直径10mm Trocar,置入30℃腹腔镜,解剖分离找出输尿管,显露肾盂。处理UPJO时,若UPJ狭窄段<0.5cm时,用剪刀纵行切开狭窄段,横行缝合切口,扩宽UPJ;当UPJ狭窄段>0.5cm时,在狭窄段近侧作V形切口,纵形切开狭窄段,作 Y-V 成形术[1],5-0号可吸收缝线全层缝合输尿管切口,吻合口旁置引流管1根,或者完全游离输尿管上段和肾积水扩张的肾盂,根据扩张肾盂的特点,弧形剪裁多余的肾盂,使肾盂口呈喇叭状,将置好导丝的双J管置入后腹腔,向下插入输尿管,抽去导丝后将双J管上端送入肾盂。
1.2.2 开放手术组 全部采用连硬外麻醉,采用传统开放性手术方式。
1.3 观察指标 统计手术时间、术中出血量、术后下床活动时间、术后禁食时间、术后胃肠功能恢复时间、止痛药应用次数、术后住院天数、并发症等。
1.4 统计学方法 采用SPSS 10.0软件对数据进行统计学处理,计量资料比较用t检验。P<0.05为差异有显著意义。
2.1 两组患者术后观察指标比较(表1)
表1 两组患者各观察指标比较(±s)
表1 两组患者各观察指标比较(±s)
P<0.05
组别 例数 止痛药应用(次) 术后禁食时间(h) 下床活动时间(h) 胃肠恢复时间(h) 术后住院时间(d)后腹腔镜组 65 1.08±0.65 6.8±1.2 15.8±5.8 12.5±3.4 6.1±1.9开放组 55 2.68±0.67 46.6±3.8 33.9±2.5 45.3±4.5 9.2±1.2
2.2 两组患者术中情况统计 120例UPJO患者术后全部治愈出院。65例后腹腔镜手术均取得成功,手术时间为(98.5±23.8)min,术中出血量为(98.8±48.2)ml。55例开放性手术,手术时间为(112±22.8)min,术中出血量为(105.1±58.2)ml。两组术中情况比较差异无显著意义(P>0.05)。
2.3 两组患者术后并发症情况统计 65例后腹腔镜手术术后出血量>200ml者1例,未输血,应用止血药物后治愈;局部皮下气肿2例,术后自行吸收;轻微颈肩痛2例,2~4d好转;呼吸困难2例,漏尿1例,泌尿系感染3例,对症治疗后均治愈。55例开放手术术后出血量>200ml者2例;切口感染4例;脂肪液化3例;肺部感染5例;下肢深静脉血栓2例;漏尿1例;泌尿系感染3例,对症治疗后均治愈。术后随访1~6个月未见出血、尿漏和肾盂输尿管连接部再次狭窄等。以上统计数字表明,两组术后有同种并发症,后腹腔组也有新增加的并发症种类。
3.1 术前护理
3.1.1 术前准备 两组患者术前均应做好充分的术前检查准备,包括控制血压、糖尿病、调整电解质失调等。术前12h禁食,4h禁水,术前晚用温肥皂水灌肠,术前留置尿管。要积极治疗呼吸道炎症,避免受凉,戒烟2周,指导患者呼吸及有效咳嗽[2]。
3.1.2 心理护理 腹腔镜手术是一种先进的治疗方法,患者因对腔内手术缺乏了解而表现出担心,猜忌和顾虑等紧张情绪[3]。我们要耐心疏导和解释,把腹腔镜手术与传统的开放手术进行分析、比较;宣传微创手术的优点,介绍同样疾病成功的例子,或请同类术后顺利康复的患者介绍自身经历,让患者消除顾虑。部分患者对微创手术盲目乐观,期望值高,应向患者介绍手术的基本过程,术后可能出现的并发症及疾病症状的消失需要一定的过程,使之正确对待手术。
3.2 术后护理
3.2.1 生命体征的观察 两组患者术后24h均需严密监测体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度情况,出现波动及时给予对症治疗。后腹腔镜手术组采用全身麻醉,麻醉未清醒时,应去枕平卧,头偏向一侧,防止呕吐物进入呼吸道引起窒息。两组患者均需鼓励深呼吸,予翻身叩背,体位排痰,保持呼吸道通畅。
3.2.2 引流管的护理 两组患者术后均常规留置输尿管内双J管、肾周引流管和尿管。引流管护理措施相似。肾盂成形术后放置双J管,不仅起到支架作用,还可以内引流,解除输尿管局部炎症及水肿造成的暂时性梗阻,减少尿漏的发生。置管期间注意保证双J管位置正确,避免憋尿,避免四肢和腰部过伸及下蹲动作。双J管一般于术后6周经膀胱镜拔除。肾周引流管可引流术后渗血及渗尿,可以通过观察引流量、性质、颜色,观察有无漏尿和出血。一般术后2~4d拔除。留置尿管可使膀胱处于空虚状态,防止尿液返流而增加肾盂内压力导致尿漏。一般于术后4~7d拔除。留置引流管期间注意观察记录24h引流量、性质、颜色。保持引流通畅,防止受压、扭曲、脱落。严格执行无菌技术操作,2%碘伏棉球擦洗尿道口2次/d,应用抗返流尿袋,嘱病人多饮水,防止泌尿系感染发生。本组泌尿系感染病例对症处理后治愈。
3.2.3 切口及疼痛的护理 后腹腔镜组患者腰部有3个0.5~2cm小切口,我们采用医用组织粘合剂粘好切口,切口自然愈合,不需要拆线。应用创口敷料包扎,既美观又舒适,如无渗血、渗液,不需要换药,有效缩短了术后住院时间。后腹腔镜组患者术后未使用镇痛泵,止痛药物也很少应用。传统开放手术患者切口长约10~15cm,渗出较多,每日或隔日换药,疼痛明显,增加了切口感染机会。本组出现切口感染及脂肪液化各2例,应用紫外线理疗切口部位后痊愈。随访显示,开放性手术患者反应切口于术后1月左右扔有牵吊感,切口周围麻木感时间更长。且患者需要使用镇痛泵及术后镇痛药物。护士应多与患者交谈,分散其注意力。
3.2.4 饮食与活动护理 后腹腔镜组患者禁食水时间为6~12h,从流食逐渐过渡到普食,进食正常者不必每日进行口腔护理,也不必大量静脉输入营养液体。如无不适,术后12h即可下床活动。早期活动且不应用止疼药物,可加快胃肠功能的恢复,增加患者食欲,有效促进伤口愈合及康复。开放性手术创伤大,卧床时间延长,胃肠功能恢复延迟的同时。患者易出现肺不张、尿路感染、下肢静脉血栓等并发症,术前应强调呼吸道的准备及床上排便的训练,术后重视早期床上活动及翻身。卧床时间长者可应用压波治疗仪按摩双下肢,改善下肢血液循环。
3.3 后腹腔镜组患者术后并发症的护理 后腹腔镜手术创伤小,并发症相对开放性手术少。但其穿刺、气腹及电烫等操作对呼吸、循环、内分泌的影响也不容忽视[3]。一些少见的、新增种类的、严重的并发症需要引起护理人员重视。
3.3.1 出血的观察 术后继发出血常因钛夹位置不佳或脱落,术中组织渗血及血管损伤所致。术后密切观察生命体征变化,注意观察肾周引流管及尿管引流液颜色、性质、量的变化。发现引流管有大量鲜红色液体流出,伤口渗血或患者血压下降、脉搏细速,应警惕出血可能。轻者给予患侧卧位及止血药物后好转。严重者及时给予抗休克甚至介入栓塞治疗。本组术后未见大出血病例。
3.3.2 高碳酸血症的观察 腹腔镜手术需要在腹膜后间隙灌注CO2,气体通过微循环进入血液,可造成高碳酸血症和酸中毒[4]。因此,术后应吸入低浓度氧气,改善血氧饱和度,促进腹腔CO2的排出。如出现呼吸困难、呼吸急促、头痛、发绀等呼吸性酸中毒征象及时通知医生处理。本组无高碳酸血症发生,出现呼吸困难2例,行血气分析,给予面罩吸氧及静脉输入碳酸氢钠后好转。
3.3.3 皮下气肿及肩部疼痛的观察 术中气腹压力过高可使CO2向皮下组织扩散引起皮下气肿,多见于手术时间较长的患者,本组发生2例局部皮下气肿,于术后2~4d自行吸收。放射性肩关节痛可能是CO2刺激膈肌所致,给予头低位或患侧卧位可减轻症状,持续低流量吸氧亦有助于缓解症状,本组发生2例术后肩关节轻微疼痛,采取以上措施后于2~4d疼痛逐渐消失。
3.3.4 尿漏的观察 肾盂输尿管成形术后,由于输尿管缝合不严及尿管引流不畅致尿液返流,集合系统压力增高可致尿漏[5]。表现为肾周引流管淡红色水样液或淡黄液并超过500ml。术后密切观察肾周引流管是否通畅,记录引流液的颜色、性质、量。本组2例尿漏,经肾周引流管彻底引流后消失。
3.3.5 下肢静脉血栓的观察 由于气腹造成下肢静脉血回流阻力增加,可能易造成下肢静脉压力增高及血栓形成,故术后输液应避开下肢静脉,以免发生穿刺点渗出,同时指导患者早期活动,避免血栓形成,本组患者均于术后12h左右下床活动,无护理并发症发生。
后腹腔镜肾盂成形术属于新近开展腔镜项目,国内报道较少。本组后腹腔镜肾盂输尿管成形术体现了腹腔镜外科治疗安全、操作简单、微创、减轻患者痛苦等特点。其能够减轻护士工作量,对于提高护理工作效率与质量有重要意义。但腔镜手术也增加了开放手术没有的并发症。术者操作熟练程度与并发症发生率呈负相关。随着手术技术的日臻成熟和器械设备的不断改进,并发症会逐渐减少。
[1] 汪清,张宇.后腹腔镜下肾盂成形术治疗肾盂输尿管连接部梗阻40例临床分析[J].新疆医科大学学报,2007,30(7):670-672.
[2] 杨少仪,廖旭嘉,苏树英,等.后腹腔镜与传统肝癌切除术护理对照[J].护士进修杂志,2004,19(12):1124-1125.
[3] 韩建知,庄建元.实用腔内泌尿外科学[M].广州:广东科技出版社,2001:243.
[4] 张晓亚,康福霞.后腹腔镜解剖性肾切除术的程序化护理[J].护士进修杂志,2009,24(8):696-697.
[5] 钱卫红,周依德,黄菲.经后腹腔镜肾囊肿去顶减压术的护理[J].临床外科杂志,2003,8(11):121-122.