比较超声引导下与盲穿使用改良Seldinger技术置入PICC导管的临床研究

刘志敏 刘纯一 石书芹 张静

（河北医科大学第四医院肿瘤内科，河北 石家庄050011）

本研究旨在探讨、观察并比较超声引导下和盲穿采用改良Seldinger技术穿刺贵要静脉置PICC导管，在乳腺癌患者（单侧）术后化疗中的效果与差异，以期探讨PICC穿刺成功率、渗血、皮下血肿、机械性静脉炎，静脉血栓、导管相关性感染的发生情况。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我科2010年9月～2011年10月收治的单侧乳腺癌术后住院化疗患者140例，均为女性，年龄25～65岁，平均年龄（39.4±7.3）岁。左侧乳腺癌81例，占57.9%，右侧乳腺癌59例，占42.1%。观察组70例，左侧乳腺癌39例，右侧乳腺癌31例；对照组70例，左侧乳腺癌42例，右侧乳腺癌28例。所有患者均经过病理诊断证实。病例纳入标准：经病理学诊断证实的单侧乳腺癌术后住院化疗患者；患者的一般状况KPS评分≥60分，血小板计数≥80×109／L，凝血酶原时间在12～16s，D－二聚体为0～0.3mg／L；经护士进行静脉评估后，可以进行PICC置管的患者；自愿参加本研究并签署书面PICC置管知情同意书的患者。病例排除标准：拒绝参加本研究的患者，有PICC穿刺禁忌症的患者。

1.2 仪器与材料 Site－Rite V型超声扫描仪（美国巴德公司）附带9.0mHZ超声探头以及超声引导系统专用导针架、Groshong 4Fr三向瓣模式（美国巴德公司）、改良Seldinger穿刺针。

1.3 方法 由PICC置管专科护士负责评估血管并筛选出入组的患者，将符合标准的患者采用随机对照试验方法进行分组观察，观察组70例，对照组70例，观察组在超声引导下采用改良Seldinger技术穿刺贵要静脉置PICC导管；对照组选定肘上部肱二头肌腱内侧一点作为穿刺点，盲穿贵要静脉置入PICC导管。PICC置管专科护士进行为期2周的临床跟踪观察，置管后第1周每日观察，第2周仅第14天观察。主要观察内容：置入PICC管后的导管头端位置、渗血、皮下瘀血、静脉血栓、机械性静脉炎以及导管相关性感染的发生情况，将结果归纳分类并记录在自制的PICC置管记录表格文件中。

1.4 判断标准 按美国静脉输液协会制订的静脉炎分级标准判断机械性静脉炎的分级；由彩色多普勒超声确诊静脉血栓；导管相关性感染由血培养确诊；由X线摄片、胸片正侧位定位导管头端位置；渗血及皮下瘀血由PICC置管专科护士进行观察与记录。

1.5 统计学方法 运用SPSS 17.0统计分析软件，将两组患者的穿刺成功率、渗血、皮下瘀血、机械性静脉炎、静脉血栓、导管相关性感染进行卡方精确概率计算，P＜0.05为差异有显著意义。

2 结果（表1～4）

表1 两组患者置管成功情况 （例）

表2 两组患者置管成功后第2天情况比较 （例）

表3 两组患者置管成功后第7天情况比较 （例）

表4 两组患者置管成功后第14天情况比较 （例）

3 讨论

3.1 使用超声引导下改良Seldinger技术在肘上穿刺置入PICC导管可提高穿刺的成功率。操作者使用超声扫描仪和超声探头可以很清楚的看到贵要静脉血管的结构、走向、内径大小、深度，以及与动脉的关系，所以穿刺的成功率较高。而盲穿贵要静脉，只是根据局部解剖选定肘上部肱二头肌腱内侧一点作为穿刺点，而患者的贵要静脉走形变异较大，因此盲穿的成功率较低。

3.2 使用超声引导下改良Seldinger技术在肘上穿刺置入PICC导管与盲穿肘上部肱二头肌腱内侧一点穿刺贵要静脉，第2天、第7天、第14天穿刺点渗血的发生率无显著差异。这可能与两组均用改良Seldinger技术穿刺肘上部位有关。改良Seldinger技术穿刺使用22号穿刺针，血管内壁损伤较小，手术刀进行表皮扩张时渗血量少［1］，因此，患者均为少量渗血。有1位患者第14天还出现少量渗血，可能与患者治疗后出现骨髓抑制，血小板计数减少有关。

3.3 两组患者第7天皮下瘀血的发生率有显著差异。可能与穿刺的方法有关，观察组是可视的，可以观察到贵要静脉与周围组织、伴随动脉的关系；对照组是在肘上盲穿贵要静脉，会增加穿刺次数［1］，容易损伤周围组织、动脉等，造成皮下瘀血。

3.4 两组患者第2天机械性静脉炎的发生率差异无显著意义，第7天、第14天，机械性静脉炎的发生率差异明显。可能与血管内壁损伤及化疗药物应用有关。对照组采用盲穿的方法在肘上进行穿刺，血管不可视，反复穿刺，穿透血管壁的机率增加。化疗药物的应用也加重了血管内壁的损伤。观察组在超声引导下用改良Seldinger技术穿刺，能清晰地看到贵要静脉，一针穿刺成功率较高，操作简单且仅在穿通血管前壁情况下置管，进一步减少了血管壁的损伤，降低静脉穿刺伤，从而降低了机械性静脉炎的发生率。有研究［2］认为，静脉炎的发生与护士的穿刺技巧有关，穿刺次数与静脉炎的发生呈正相关。

3.5 两组患者比较，静脉血栓、导管相关性感染的发生率无明显差异。可能与样本的采集量、随访的时间有关。此项研究还需进一步扩大样本量和延长随访时间。

总之，超声引导下使用改良Seldinger技术穿刺贵要静脉与使用改良Seldinger技术盲穿贵要静脉置入PICC导管比较，可减少各种并发症的发生。值得在单侧乳腺癌术后化疗患者中应用推广。

［1］ 张晓菊，陆箴琦，戴宏琴，等，超声导引结合改良塞丁格技术行上臂PICC置入与盲穿置管的比较［J］.中华护理杂志，2011，46（1）：42－45.

［2］ 徐丽丽，李丹，侯彩妍，等.PICC导管相关性感染危险因素分析及护理措施［J］.中华医院感染学杂志，2011，21（19）：4043－4045.