天花粉在57例子宫内胎盘植入患者中的疗效

田德明，怀建国，肖 霞

(芜湖市第一人民医院 1．妇产科;2．病理科;3．超声科，安徽 芜湖 241001)

近年来，子宫胎盘植入发生率有上升趋势，但解决子宫胎盘植入和由胎盘植入所引起的并发症的方法却很少，特别是年轻患者要求保留生育功能时，往往不能提供更多可供选择的有效方法。为解决这一难题，我们尝试使用天花粉治疗，取得了满意的效果，特总结报道如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 收集2000年1月～2011年12月，我科收治的孕产妇48例及外院转诊的患者9例，在剖宫产、顺产或引产中发生胎儿娩出后胎盘牵引不下，徒手剥离胎盘发现子宫胎盘无间隙或钳取困难，经B超检查提示:子宫内胎盘附着面不清晰、子宫胎盘附着部位血流丰富(图1、2)，提示子宫胎盘植入者共计57例。胎盘植入发生时状况见表1。

图1 用药前胎盘植入子宫肌层

图2 用药1月胎盘萎缩

表1 胎盘植入发生时状况

1．2 方法患者经诊断后(剖宫产需观察48 h)，用药前均需进行肝肾功能、凝血功能、血尿常规化验，结果正常，体温正常才能用药。治疗前与患者及家属沟通、填写天花粉治疗知情同意书，知情选择天花粉保守治疗并签字。

方法:所用天花粉结晶蛋白注射液，为上海金山制药有限公司生产。取天花粉结晶蛋白注射液做皮试;阴性后，以试验量0．045 mg臀部注射，同时注射地塞米松10 mg;2 h后无过敏反应发生，再取天花粉注射液1．2 mg肌注，1 h后肌注地塞米松10 mg。若为产后哺乳期用药，需停哺乳1周，待药物毒副反应消失后继续哺乳。

1．3 毒副反应天花粉结晶蛋白注射液治疗后24 h，患者会有不同程度的肌肉关节酸痛，38℃左右的体温，臀部注射部位有红、肿、热、痛表现。用药同时使用的地塞米松，可以在不影响治疗效果的同时，有效降低药物毒副反应。用药后的毒副反应及处理见表2。

表2 用药后的毒副反应及处理

1．4 疗效判定子宫胎盘植入的患者在治疗后，需观察5～7 d，出血少或无出血，药物毒副反应消失，可先给予出院。自注射之日起，每周B超检查1次，并以B超检查为疗效判定标准。1个月内，经B超检查:胎盘与子宫壁之间无血供关系;胎盘组织与子宫壁之间有明显界限，易取;宫腔线清晰，无组织物残留;均为有效。反之为无效。

2 结果

2．1 近期结果部分胎盘植入患者，能自然吸收或排出而少需清宫。胎盘全部植入的患者，因胎盘植入面积较大，不能自然吸收或排出，常常需要在B超引导下行钳取术，术中组织易完整取出，出血少(见图3、4)，治愈率100%。治疗效果和时间见表3、4。57例子宫胎盘植入患者，无论是全部或部分性子宫胎盘植入，均经单次注射治愈。

图3 刮出物大体标本

图4 标本剖面

表3 57例胎盘植入的治疗效果

表4 57例胎盘植入的治愈时间

2．2 远期随访结果 治疗后实行电话回访或门诊复查，无1例大出血发生。引产胎盘排出后第1个月月经即能来潮，哺乳期月经恢复因人而异，无1例因使用天花粉后发生月经失调，有3例再次妊娠并生育者。

3 讨论

由于反复人工流产、宫腔操作、感染等因素，使子宫胎盘植入的发生率逐年上升。传统的处理方法疗效多不理想，徒手剥离或手术清宫，常引起清宫不全大出血、子宫穿孔，甚至子宫切除，并因并发症而引发医疗纠纷。

为了解决这一难题，我们近12年来，一直应用天花粉结晶蛋白注射液治疗这一类患者，同时观察使用天花粉结晶蛋白注射液治疗的确切效果与毒副反应，探讨如何降低和处理药物反应，并对部分患者进行了随访，积累了丰富的临床应用经验。

有研究报道:天花粉的作用机理是特异性直接作用于胎盘滋养细胞，使其受损发生广泛变性坏死，尤其是迅速选择性地使胎盘合体细胞催化细胞内核糖体失活，抑制细胞内蛋白质合成，导致细胞死亡。细胞解体，其细胞碎片留在血窦中，一方面使血流停滞有效减少了出血;另一方面引起的凝血，可造成循环障碍，进一步加大组织坏死排出。由此可见，天花粉对破坏合体滋养层细胞有很强的专一性。

胎盘绒毛的损伤还反映在功能方面，即绒毛膜促性腺激素(HCG)和甾体激素迅速下降到流产的临界水平以下，导致胎盘有关激素分泌功能丧失［1］。动物实验证明，天花粉是直接作用于胎盘滋养层细胞达到终止妊娠的结果［2］。

病理学研究报道:肌肉注射天花粉结晶蛋白可经螺旋小动脉，作用于胎盘组织，发生绒毛细胞明显坏死［3］，绒毛间隙有纤维蛋白物质沉积和血栓形成，使绒毛间隙闭塞粘连，导致血循环障碍炎症反应［4］。我们的病理结果也显示了绒毛血栓、萎缩、坏死、炎症等反应过程(图5、6)。

图5 胎盘周边坏死，炎性浸润绒毛萎缩HE×100

图6 混合性血栓HE×400

子宫胎盘植入平均治愈时间较长，部分性15 d、完全性30 d左右。这是由于药物必须通过胎盘绒毛广泛变性坏死，胎盘激素分泌功能丧失，绒毛内血栓形成引起的凝血这一独特的机体反应过程来实现。但药物作用绒毛坏死导致细胞解体、栓塞，使血流停滞，又有效减少了出血，因此，病人在毒副反应缓解后2～3 d，剖宫产在拆线后可以按时出院，而不用担心出血，门诊每周复诊即可。

57例子宫胎盘植入患者，在使用天花粉治疗后，均能单次用药治愈。但胎盘植入面积越大自然排出越有困难，往往需清宫。而清宫时组织易完整取出、出血量少是其最大的优点。有效避免了清宫困难可能导致的大出血、损伤甚至子宫切除等并发症和后遗症。

临床应用还证明，天花粉结晶蛋白注射液治疗能使胎盘组织完全溶解吸收或排出，无损伤瘢痕及周围组织的粘连，较好地保留了患者生育能力［5］。本组57例天花粉治疗后随访，有3例已完成生育。特别符合现代医学的微创原则，符合治疗疾病、提高生活质量的理念。

发热、关节酸痛等副反应，是由于天花粉的有效成分为植物蛋白刺激引起，该物质具有抗原性，本组在治疗时同时加用了地塞米松，可以降低全身毒性反应，而不影响治疗效果。对注射部位的红肿硬结，使用金黄散局部外敷即可。

本院使用天花粉结晶蛋白注射液治疗妊娠相关疾病如宫外孕、稽留流产等已有多年经验积累，但在治疗胎盘植入时因未曾选择其他药物，因而缺少资料对比分析。但天花粉结晶蛋白注射液治疗效果确切，并无近、远期并发症及后遗症，为子宫胎盘植入的患者提供了可选择的有效方法。

［1］ 上海市天花粉科研协用组临床组．天花粉针剂引产200例分析［J］．中华医学杂志，1976，56(4):217．

［2］ 谢靳，邢彩珍．天花粉与 MTX治疗异位妊娠临床对比观察［J］．湖北中医杂志，1999，21(8):346 －347．

［3］ 杨秉炎．天花粉针剂中孕引产的胎盘病理［J］．中华医学杂志，1978，58(3):161 －162．

［4］ 任宁，侯庆新，王鲁萍．结晶天花粉引产的胎盘病理观察［J］．现代妇产科进展，1997，6(3):185．

［5］ 刘荛芳，黄薇．甲氨喋呤在异位妊娠保守治疗中的应用［J］．中国实用妇科与产科杂志，2006，22(11):869－872．