老年急性心力衰竭患者诊断指标的临床评价

关紫云 叶 镱 蔡阳林 余为治 刘之钰 (佛山市南海区人民医院急诊科，广东 佛山 528200)

老年急性心力衰竭患者诊断指标的临床评价

关紫云 叶 镱 蔡阳林 余为治 刘之钰 (佛山市南海区人民医院急诊科，广东 佛山 528200)

目的 探讨老年人急性心力衰竭综合征急诊早期诊断指标的意义。方法 选择急诊科72例急性老年心力衰竭患者为病例组，同期接收的急性肺源性呼吸困难的老年患者66例为对照组。到达急诊科30 min内检测动脉氧分压(PaO2)、二氧化碳分压(PaCO2)及静脉血浆BNP(ELISA法)和cTnI(化学发光免疫分析法)水平，并进行床旁胸部X线检查，观察有无肺门影增宽现象。结果 病例组患者PaO2、血浆BNP及cTnI明显高于对照组;而PaCO2明显低于对照组(P＜0.05);胸部X线检查肺门影增宽的病例明显多于对照组(P＜0.05)。不同PaCO2分组急性心力衰竭的发生情况有差异(P＜0.05)，过度通气组和正常组更多出现急性心力衰竭(P＜0.05)。不同病因所致各心衰指标变化也有明显差异。肺源性心脏病患者PaO2低于其他4种疾病，而且PaCO2明显高于其他4种疾病，差异均有统计学意义(P＜0.05);高血压性心脏病患者血浆BNP水平低于其他4种疾病，且与冠心病相比差异有统计学意义(P＜0.05);各种心肌病血浆cTnI值与其他4种疾病相比均明显升高，且差异有统计学意义(P＜0.05)。结论 选择的心力衰竭指标结合必要的体格检查有助于在急诊早期诊断老年人急性心力衰竭。

急性心力衰竭;评价

心力衰竭是各种心血管疾病的最终阶段。老年人突发心血管事件到达急诊，往往不能完整提供病史，为急诊早期诊断带来困难，此时必须借助实验室检查指标。血气分析、血浆脑钠肽(BNP)、心肌肌钙蛋白(cTnI)、胸部X线是急诊诊断急性心力衰竭综合征(AHF)的常用辅助检查。其中，大量临床研究表明，BNP水平与心功能密切相关，具有无创、快捷、方便的优点〔1～3〕。本研究用回顾性分析法探讨老年人AHF相关检查指标的意义，为老年心力衰竭的早期诊断和防治提供新思路。

1 材料与方法

1.1 一般资料 2011年1～12月，我院急诊科抢救各种原因引起的老年人AHF患者72例为病例组，其中男35例，女37例，年龄60～94〔平均(75.64±8.34)〕岁;其中冠心病25例，高血压性心脏病24例，肺心病13例，心肌病(包括扩张型、病毒性、中毒性心肌病)6例，风心病4例。对照组为同期急诊科接收的急性肺源性呼吸困难的老年急诊患者66例，其中男41例，女25例，年龄60～93〔平均(73.44 ±7.75)〕岁。两组患者年龄、性别等方面均没有统计学差异(P＞0.05)。

1.2 方法 患者就诊后，抽取桡动脉血2 ml立即送检做血气分析，检测动脉氧分压(PaO2)、二氧化碳分压(PaCO2)。抽取静脉血4 ml，1 500 r/min离心10 min后，取上清－80℃保存，检测血浆BNP(采用酶联免疫吸附试验ELISA法，试剂盒购自美国ADR公司)和cTnI(美国Beekman全自动化学发光免疫分析系统)水平。同时对患者进行床旁胸部X线检查，观察有无肺门影增宽现象。以上所有诊断指标均在患者到达急诊后30 min内获得。

1.3 统计学方法 应用SPSS17.0统计软件进行分析，计量资料用±s表示，两组比较采用t检验，多组比较采用方差分析，两两比较采用LSD-t检验;计数资料进行χ2检验。

2 结果

2.1 两组患者中AHF诊断指标的比较 病例组患者动脉PaO2、血浆BNP及cTnI明显高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，而PaCO2明显低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，胸部X线检查肺门影增宽的病例明显多于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 AHF组与对照组各指标的比较(±s)

表1 AHF组与对照组各指标的比较(±s)

组别nPaO2(mmHg) PaCO2(mmHg) BNP(ng/L) cTnI(ng/L) X线肺门影增宽(对照组 66 63.468±16.933 67.012±20.317 146.741±144n).704 0.013±0.017 2病例组 72 106.714±52.654 36.567±8.617 1 138.396±1 009.926 0.138±0.379 61t或 χ2值 6.606 －11.280 8.240 2.791 92.622P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.007 ＜0.001

2.2 两组不同PaCO2水平患者AHF发病率比较 根据PaCO2的不同分为过度通气、CO2正常及CO2潴留，即PaCO2≤35 mmHg、(35～45)mmHg及≥45 mmHg，对照组过度通气、CO2正常、CO2潴留例数分别为 5、5、56 例，病例组分别为 32、31、9例，组间比较差异显著(P＜0.001)。

2.3 不同病因老年急性心力衰竭患者各诊断指标的比较 肺源性心脏病患者PaO2低于其他四种疾病，且与冠心病相比差异有统计学意义(P＜0.05);而肺源性心脏病PaCO2却明显高于其他四种疾病，差异均有统计学意义(P＜0.05);高血压性心脏病患者血浆BNP值低于其他四种疾病，且与冠心病相比差异有统计学意义(P＜0.05);各种心肌病血浆cTnI值与其他四种疾病相比均明显升高(P＜0.0)。见表2。

表2 不同病因所致AHF患者中各诊断指标的比较(±s)

表2 不同病因所致AHF患者中各诊断指标的比较(±s)

与其他四组比较:1)P＜0.05

组别nPaO2(mmHg) PaCO2(mmHg) BNP(ng/L) cTnI(ng/L)冠心病 25 122.596±59.946 33.816±6.489 1 547.960±1 171.809 0.195±0.363高血压性心脏病 24 110.413±58.263 34.808±5.199 712.208±391.2481)0.043±0.133肺源性心脏病 13 79.546±23.1531)46.785±12.1431)1 344.423±1 348.566 0.029±0.049心肌病 6 87.833±28.562 32.483±4.926 1 095.333±804.966 0.598±0.9851)风湿性心脏病 4 101.875±34.404 37.225±2.959 530.750±307.826 0.008±0.002

3 讨论

老年人在突发急危重症时，往往不能向急诊科医生提供对疾病诊断行之有效的病史资料，为急诊的早期诊断带来一定的困难;而AHF则是其中的一种常见的急危重症，常危及生命。BNP，又称脑钠素或B型钠尿肽，是心室合成并分泌的一种心脏激素，当心室压力或容量负荷增加时血浆BNP升高，升高程度与心室扩张及压力超负荷成正比、与心衰程度呈正相关，可敏感而特异地反映左心室功能的变化〔4〕。血浆BNP有助于判断急性呼吸困难患者病因及心衰患者的预后〔5〕。血清cTnI是心肌收缩的调节蛋白，是心脏的一种特异性抗原，cTnI不能透过完整的细胞膜而进入血液循环，但当心肌细胞受损时，即可穿过破损细胞膜而释放进入血流，其释放进入血液是心肌细胞受损的高度敏感和特异的标志〔6～8〕。

本研究发现病例组患者PaO2、血浆BNP及cTnI明显高于对照组，胸部X线检查肺门影增宽的病例也明显多于对照组，而PaCO2明显低于对照组;病例组患者BNP及cTnI明显高于对照组，而绝大多数cTnI未超过诊断限值(0.5 ng/L)，可能是由于AHF患者患病迅速，短期内仅少量细胞质中游离的cTnI外漏释放进血液，而与cTnT、cTnC结合成肌钙蛋白复合体的cTnI未能及时游离、释放入血液，故血液中cTnI升高水平有限，这与蔡定华〔9〕的研究结果一致。发生AHF时，胸部X线检查可见肺门血管影模糊、蝶形肺门，甚至弥漫性肺内大片阴影等，本研究发现病例组X线检查异常明显多于对照组。病例组过度通气病例明显多于对照组，而CO2潴留病例明显低于对照组，可能由于对照组为急性肺源性呼吸困难患者，其肺部病变广泛或胸腔病变压迫，致呼吸面积减少，呼吸运动受限，肺通气减少，肺泡氧分压降低引起严重缺氧。

本研究同时发现不同病因的诊断指标差异较大。其中，肺源性心脏病患者PaO2低于其他四种疾病，可能与肺部病变对呼吸运动影响较大而明显影响缺氧状况有关。高血压性心脏病患者血浆BNP值低于其他四种疾病，而冠心病更明显升高，可能由于冠心病致心室的压力、容量负荷等增加，引起血浆中BNP升高明显;而心肌病血浆cTnI比其他四种疾病均明显升高，可能由于cTnI是心脏特异性抗原，在心肌细胞受损早期即释放进入血液，比其他病因更敏感。

本研究发现，血浆BNP、cTnI及胸部X线检查意义比较确定，而PaO2及PaCO2可能因其他病因的不同而有所差异，而这些诊断指标均能在患者到达急诊科30 min内获得。故在必要的体格检查基础上结合相应的血浆BNP、cTnI、血气分析及胸部X线检查，对早期确诊AHF及防治有更重要的意义，尤其对于病史询问不清的独居老年人更具有临床价值。

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2 Taub P，Xue Y，Iqbal N，et al.Mid regional pro-adrenomedullin(MRProADM)is superior to BNP(B-Type Natriuretic peptide)in predicting mortality in stable outpatients with stage a heart failure followed for 6 years〔J〕.J Am Coll Cardiol，2011;57(14):195.

3 Pfisterer M，Buser P，Rickli H，et al.BNP-guided vs symptom-guided heart failure therapy:the trial of intensified vs standard medical therapy in elderly patients with congestive heart failure(TIME-CHF)randomized trial〔J〕.J Am Med Ass，2009;301(4):383-92.

4 王玉堂.ESC急性心力衰竭诊断及治疗指南解读〔J〕.心血管病学进展，2006;27(2):139-44.

5 Maisel A，Mueller C，Nowak R，et al.Mid-region pro-hormone markers for diagnosis and prognosis in acute dyspnea:results from the BACH(Biomarkers in Acute Heart Failure)trial〔J〕.J Am Coll Cardiol，2010;55(19):2062-76.

6 La Vecchia L，Mezzena G，Ometto R，et al.Detectable serum troponin I in patients with heart failure of nonmyocardial ischemic origin〔J〕.Am J Cardiol，1997;80(1):88-90.

7 Kociol RD，Pang PS，Gheorghiade M，et al.Troponin elevation in heart failure prevalence，mechanisms，and clinical implications〔J〕.J Am Coll Cardiol，2010;56(14):1071-8.

8 Ilva T，Lund J，Porela P，et al.Early markers of myocardial injury:cTnI is enough〔J〕.Clin Chimi Acta，2009;400(1-2):82-5.

9 蔡定华.心脏肌钙蛋白Ⅰ测定在急性心力衰竭诊治中的意义〔J〕.实用临床医药杂志，2003;7(5):486-7.

〔2012-01-12收稿 2012-02-28修回〕

(编辑 袁左鸣)

R541.6

A

1005-9202(2012)17-3689-03;

10.3969/j.issn.1005-9202.2012.17.035

叶 镱(1973-)，男，主治医师，主要从事急诊急救研究。

关紫云(1974-)，女，副主任医师，主要从事急救技能培训、心血管急症救治研究。