胸腰椎骨折应用后路手术治疗的效果分析

肖景舟 谭志宏 吴利民 许球祥

（广东省惠州市第三人民医院骨二科， 广东 惠州 516002）

不稳定胸腰骨折合并脊髓损伤，其治疗方式以手术为主，其治疗目标为将脊椎的稳定性重建，并恢复椎管量，尽量将脊髓压迫情况解除，减少发生继发性的脊髓损伤，提供脊髓损伤恢复的有利条件。一般手术方式分为前路和后路。本文通过观察探讨胸腰椎骨折应用后路手术治疗的临床疗效，总结其临床价值如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2007年10月至2009年10月26例胸腰椎骨折的患者，男16例，女10例，年龄18～65岁，平均年龄42.5岁。按照创伤类型分：重物砸伤11例，高处坠落伤15例。按照损伤的节段分：T9段2例，T9～10段2例， T11段8例，T12段4例，T12～L1段2例，L2段3例，L4段4例，L2～4段1例。按照骨折类型分：骨折脱位型7例，爆裂型14例，压缩型5例。使用后路减压椎弓根钉内固定治疗，观察记录其治疗效果，进行统计学分析。

1.2 观察标准

按照神经损伤的Frankel法进行分级，A：以损伤平面为界限，以下感觉及肌肉运动的功能完全消失；B：以损伤平面为界限，以下肌肉运动的功能完全消失，稍存在某些感觉；C：以损伤平面为界限，以下某些感觉及肌肉存在运动功能；D：损伤后仍能靠扶拐行走；E：损伤后感觉及肌肉运动的功能仍良好[1]。

1.3 影像学检查

1.3.1 X线胸片检查

①后凸Cobb角：5°～10º（正常）有1例，11°～20º有15例，2l°～30º有7例，30º以上有3例；②椎体前缘压缩率（高度）20%～30%有4例，40%～50%有18例，60%～70%有3例，70%以上有1例。

1.3.2 CT检查

按照Wolter法将椎管的横断面进行CT扫描，平均分成三份，分别以0、1、2、3来表示其受堵及狭窄的指数。

1.4 治疗方法

①所有患者均采取全麻，取俯卧位，在患者的后正中线进行切开，并彻底减压，将神经根与硬膜囊充分暴露。②采取陷入法对突入椎管的骨折块及腰椎进行摘除或复位；切除胸椎一侧的部分椎弓根后，从其侧方沿着脊髓的前方把骨块进行复位，并确认椎体后壁无隆起及光滑后，再将椎管进行充分扩大。③在X线透视下，对伤椎的上、下椎体内进行两枚椎弓根钉置入，并在X线机的直视下将其撑开并复位[2]。④10例腰椎骨折的患者中，7例行后外侧植骨融合术，其中1例发生椎体高度丢失，行伤椎椎体内植骨术，未进行植骨3例。⑤手术前后成功测量椎体前缘的高度、脊椎后凸Cobb角，并进行CT检查，记录相关结果。

1.5 统计学方法

本组数据采用SPSS13.0统计学软件进行处理，计量单位采用±s表示，组间比较采用均数t检验，以P＜0.05为有统计学意义。

2 结 果

手术前后椎体前缘高度、后凸Cobb角及CT检查结果存在明显差异（P＜0.05），具有统计学意义。随访一年后，按Frankel标准评级，A级7例（一级改善2例，二级改善2例，无神经功能恢复3例），B级1例，为一级改善，C级9例（一级改善2例，恢复正常7例），D级9例，均恢复正常。见表1。

表1 手术前后疗效比较[±s]

表1 手术前后疗效比较[±s]

*为治疗前后差异显著（P＜0.05）

组别 椎体前缘高度(%) 后凸Cobb角(º) CT值(HU)治疗前(n=26) 55.0±20.0 22.5±12.5 1.67±0.6治疗后(n=26) 92.5±7.5* 7.0±3.0* 0.5±0.5*

3 讨 论

3.1 对于胸腰椎骨折合并有脊髓损伤的手术方式选择

目前，临床上认为后路椎弓根内固定技术是治疗胸腰椎骨折的用途最为广泛及安全的有效短节段脊椎内固定手术，其操作简便，创伤较小，出血较少，可显著将坚强之三柱进行固定，并且固定复位的力量较大，固定的节段较少，能够将脊椎的运动功能等优势进行最大限度地进行保留，与脊椎的生物力学张力侧固定原则完全相符。另外，还可同时行后外侧植骨融合术，通过切除半椎板或椎板开窗，逐步将脊髓后侧方的各种压迫因素进行解除，清除椎管内血的块，并把破裂的纤维环、髓核及椎间盘等与骨片进行游离，再通过后路椎弓根固定系统将纵韧带充分伸展，然后对椎体后缘的骨折进行复位，从而起间接减压的作用，除上述方法外，还可采用锤击及推压后缘骨块进行复位，亦可起直接减压的作用，疗效更为显著，减压的同时还其同步修复损伤的硬脊膜的作用。对于骨块为腰椎后缘突出的情况可使用锤击法进行复位，对于骨块为胸椎后缘突出的情况可使用推压法进行复位，将脊髓的震荡伤进一步减轻[3]。

3.2 手术治疗过程中的注意事项

手术治疗过程中的注意事项如下：①在术前CT显示，对于椎体后缘的移位骨块处理中，椎体后缘的骨块不会发生明显的翻转，也就是说骨块和纤维环、后纵韧带直接存在仍然附着的可能，并未完全被破坏。若后纵韧带损伤后不完整，临床认为可通过进行椎弓根内固定装置将椎体周围的残存的后纵韧带、髓核液、软组织及纤维环连通压传导的作用，协助椎体后缘的骨块重新进行有效的复位，并对骨折进行稳定的同时间接采取椎管减压术。另外，若发现骨块发生明显的翻转、骨块碎裂等严重游离现象，经评估后无法进行间接的减压，可改用复位器将椎体的后缘骨块进行推压或锤击，尽量恢复椎管的容量，进行有效地减压。②进行有效、合理的植骨融合，虽然椎弓根内固定系统疗效确切，但是只能应用于早期的固定支撑，而无法长维持期脊椎的稳定，因此一般建议在进行骨折复位后并效果满意时，再进行植骨融合。避免由于增加了脊椎的活动，其作用力量集中在椎弓根钉，从而引起发生松动并脱出甚至断裂[4]，导致后期出现不同症状的脊椎关节炎。临床建议在此术中，应尽量缩短后路植骨融合的时间，尽可能不进行椎板切除减压，在充分保留后柱结构的同时，避免使硬膜周围粘连及发生纤维化，增大植骨床，对爆裂型骨折若不必需行椎管直接减压术的可改用椎板间及关节突间植骨融合，对有必要进行直接椎管减压术的可改用横突间及关节突间植骨。

综上所述，胸腰椎骨折应用后路手术治疗的临床疗效显著，能显著恢复神经功能，安全可靠，值得在临床上合理推广应用。

[1]史宗新,丛云海,王世坤,等.后路减压椎弓根钉内固定治疗胸腰椎骨折[J].颈腰痛杂志,2007,28(4)：301-302.

[2]冯付明,张卫东,杨忠喜.胸腰椎骨折38例手术体会[J].中国临床实用医学,2009,3(8)：124.

[3]田园.后路减压椎弓根钉固定治疗胸腰椎骨折[J].当代医学,2011,17(4)：43.

[4]朱美根.胸腰椎骨折后路手术治疗2 4例分析[J].中外医疗,2010,29(21)：72-73.