接受直接经皮冠状动脉介入治疗的ST段抬高型急性心肌梗死患者血小板体积的变化及与冠状动脉影像的关系

许文亮 王旭 邵一兵 惠波 武越 要英杰 张纯全

接受直接经皮冠状动脉介入治疗的ST段抬高型急性心肌梗死患者血小板体积的变化及与冠状动脉影像的关系

许文亮 王旭 邵一兵 惠波 武越 要英杰 张纯全

目的观察接受直接经皮冠状动脉介入(PPCI)治疗的ST段抬高型急性心肌梗死(STEMI)患者血小板体积的变化及与冠状动脉影像和血流的关系。方法163例接受PPCI治疗的STEMI患者，入院时测定平均血小板体积(MPV)、大血小板比例(P-LCR)等血小板功能参数和血生化指标，阅读冠状动脉影像资料，评估梗死相关动脉(IRA)行PPCI前后的TIMI血流分级，计算IRA行PPCI后校正的TIMI血流帧数计数(CTFC)。同期冠状动脉造影等确诊的107例稳定性心绞痛患者作为对照。结果STEMI患者MPV和P-LCR显著高于稳定性心绞痛组［(10.30±0.82)fl比(9.89± 0.98)fl，t=3.656，P=0.000;(27.24±6.43)%比(24.51±5.88)%，t=3.524，P=0.000］。STEMI患者各亚组间比较，MPV和P-LCR于多支病变亚组显著高于单支病变亚组［(10.40±0.85)fl比(10.04 ±0.69)fl，t=－2.558，P=0.011;(27.96±6.64)%比(25.40±5.52)%，t=－2.319，P=0.022］。左前降支亚组显著高于回旋支亚组［(10.42±0.86)fl比(9.98±0.62)fl，P＜0.05;(28.07±6.63)%比(24.48±4.76)%，P＜0.05］。IRA无自发性开通亚组显著高于自发性开通亚组［(10.39±0.84)fl比(10.04±0.69)fl，t=－2.460，P=0.015;(27.83±6.61)%比(25.64±5.70)%，t=－2.082，P= 0.040］。IRA行PPCI后血流未达TIMI3级亚组显著高于达TIMI3级亚组［(10.68±1.02)fl比(10.22±0.76)fl，t=2.225，P=0.003;(30.42±7.84)%比(26.61±5.95)%，t=2.393，P=0.023］。多元线性回归分析显示，MPV或P-LCR是IRA行PPCI后CTFC的独立影响因素(r=0.294，P= 0.001;r=0.243，P=0.004)。结论STEMI患者血小板体积显著增加，血小板体积与冠状动脉病变及IRA行PPCI前后血流的受损程度有密切关系。

心肌梗死;血小板;血管成形术，经腔，经皮冠状动脉

冠状动脉(冠脉)不稳定斑块基础上的血小板粘附、聚集和释放反应及血小板性血栓形成，是ST段抬高型急性心肌梗死(ST-segment elevation acute myocardial infarction，STEMI)发病机制之一。血小板活性的变化与STEMI的发生、发展和转归有密切关系。血小板体积是血小板活性的主要决定因素，大的血小板，有更强的代谢活性和酶学活性，有更强的致血栓形成作用。平均血小板体积(mean platelet volume，MPV)和大血小板比例(platelet large cell ratio，P-LCR)是常用的表达血小板体积和反映血小板活性的血小板功能参数，具有简单、便利、价廉而又有很高性价比的特点。国外研究显示MPV是STEMI患者近期和远期预后不良的危险因素［1-2］，测定MPV对STEMI患者的危险分层、预后判断和指导治疗有重要意义，但从与冠脉影像学的关系去深入探讨MPV和P-LCR变化的报道不多。梗死相关动脉(infarct-related artery，IRA)有效再灌注决定着STEMI患者的转归，而血小板活性与IRA的自发性开通和直接经皮冠脉介入(primary percutaneous coronary intervention，PPCI)治疗后的冠脉血流有密切的联系。因此，有必要对STEMI患者MPV和PLCR的特点及与冠脉影像和PPCI治疗前后冠脉血流的关系做进一步的探讨。

对象与方法

一、对象

连续性选择2009年1月到2011年12月接受PPCI治疗的STEMI患者163例，其中男126例，女37例，年龄35～91岁，平均(63.0±11.7)岁，STEMI的诊断标准参照相关指南。选择同期临床和冠脉造影确诊的稳定性心绞痛患者107例作为对照，其中男70例，女37例，年龄41～82岁，平均(62.9± 10.1)岁。除外既往陈旧性心肌梗死、冠脉搭桥手术、心脏瓣膜病、肥厚型心肌病和扩张型心肌病等心脏疾病患者，除外血液系统疾病、感染性疾病、风湿性疾病和恶性肿瘤等合并症。

二、方法

1.实验室检查:STEMI患者血小板功能参数、白细胞和血肌酐等在急诊科或入院后急查，STEMI患者的其他实验室检查和稳定性心绞痛患者的实验室检查均于入院次日早晨空腹下采集血标本，由专人完成测定。检查方法:(1)MPV、P-LCR、血小板分布宽度、血小板压积和血小板计数:抗凝血2 ml，使用日本SYSMEX五分类血细胞计数仪XS-800I，用激光散射计数技术测定。(2)血浆甘油三酯、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、空腹血糖、肌酐、尿酸等血生化指标:非抗凝血2 ml，使用日立H7600全自动生化分析仪测定，试剂由北京利德曼生化技术有限公司提供。左室射血分数:使用飞利浦HD11彩色多普勒超声诊断仪，于患者入院后24 h内床边测定。

2.冠脉影像和血流:冠脉病变狭窄≥50%时界定为病变血管，根据心电图等临床资料和冠脉造影结果等判定IRA。使用TIMI血流分级评估IRA的冠脉血流［3］，冠脉造影时如果IRA的前向血流为TIMI 1～3级，则定义为自发性再通，PPCI后IRA的冠脉血流没有达到TIMI 3级者，定义为慢血流/无复流现象。

3.校正的TIMI血流帧数计数(corrected TIMI frame count，CTFC):参照文献资料［3-4］的方法，用专用软件逐帧阅读和记录IRA行PPCI后完全显影时的实际帧数，冠脉造影影像记录速度统一换算为30帧/秒。左前降支长于左回旋支和右冠脉，左前降支充盈的帧数除以1.7校正后直接与左回旋支和右冠脉比较［3］。

4.统计学分析:应用SPSS 17.0统计软件对相关数据进行统计学分析。正态分布计量资料以－x± s表示，计量资料两组间的比较使用t检验，三组间的比较使用方差分析，进一步组间比较使用SNK检验。多元线性回归分析CTFC的影响因素。计数资料的比较用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

1.一般资料:与稳定性心绞痛组比较，STEMI组男性比例、白细胞计数和中性粒细胞计数显著高于对照组，高血压比例和左室射血分数显著低于对照组，差异有统计学意义，见表1。

2.血小板功能参数的比较:与稳定性心绞痛组比较，STEMI组MPV和P-LCR显著升高，血小板压积显著降低，差异有统计学意义，见表2。

3.不同冠脉影像亚组间血小板功能参数的比较:根据冠脉病变支数、IRA、IRA是否有自发性开通及IRA行PPCI后的冠脉血流，将STEMI患者分为不同的亚组，比较不同亚组间血小板功能参数的差异。MPV和P-LCR于多支病变亚组显著高于单支病变亚组，于左前降支亚组显著高于左回旋支亚组，于IRA无自发性开通亚组显著高于自发性开通亚组，于IRA行PPCI后冠脉血流未达TIMI 3级亚组显著高于达TIMI 3级亚组;血小板分布宽度于IRA行PPCI后未达TIMI 3级亚组显著高于达TIMI 3级亚组，差异有统计学意义，见表3。

4.IRA行PPCI后CTFC的影响因素:以CTFC为应变量，以年龄、白细胞计数、中性粒细胞计数、空腹血糖、尿酸、肌酐、甘油三酯、总胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇为自变量，各项血小板功能参数作为自变量分别引入方程，多元逐步回归分析IRA行PPCI后CTFC的影响因素，结果显示MPV或P-LCR均是IRA行PPCI后CTFC的强力的独立影响因素。其他独立影响因素有白细胞计数、中性粒细胞计数和高密度脂蛋白胆固醇，见表4。

表1 患者一般临床、实验室和冠脉影像资料比较(－x±s)

表2 STEMI组与稳定性心绞痛组血小板功能参数的比较(－x±s)

表3 不同冠脉影像亚组间血小板功能参数的比较(－x±s)

表4 CTFC影响因素的多元回归分析

讨 论

循环血小板在大小、密度和活性上存在异质性，血小板的大小是血小板活性的主要决定因素。大血小板的密度更高，含有更多的α颗粒，能产生和释放更多的血栓素A2和P选择素等血小板活性物质［5］，血小板膜Ⅰb和Ⅱb/Ⅲa糖蛋白的表达增强［6］，能更迅速的与纤维蛋白原结合，表现为更强的致血栓形成作用。急性心肌梗死患者血小板活性明显升高，可表现为MPV和P-LCR的显著增加，如同本组资料观察的结果［7-9］。MPV升高是急性心肌梗死患者再缺血和死亡的独立危险因素［10］，MPV与急性心肌梗死患者住院和远期期死亡率密切相关［2］。

本组STEMI患者，根据冠脉病变特征分成亚组比较血小板参数的差异，观察到多支病变和左前降支为罪犯血管病变的患者有更高的MPV和P-LCR。Murat等［11］研究中，观察到急性冠脉综合征患者的MPV与病变血管的支数、关键病变的数量及非罪犯病变都有显著正相关关系。结合本组资料的观察结果，推测MPV和P-LCR与冠脉病变的严重程度有正相关关系。MPV升高的急性心肌梗死患者冠脉再发缺血事件增加，即是血小板高活性的后果，也与存在更严重的冠脉病变有关。MPV显著增加的STEMI患者，肌钙蛋白I水平更高，梗死面积更大［12］，与本组资料中左前降支为IRA患者的MPV显著升高，存在一致性。

急性心肌梗死患者IRA能否自发性开通与血小板活性有关。IRA没有自发性开通的患者，与自发性开通患者比较有更高的MPV［13］，患者入院时测定的MPV对IRA的自发性开通有独立的预测作用［12-15］。本组资料也观察到，与IRA自发性开通的患者比较，IRA无自发性开通的患者有更高的MPV和P-LCR，提示高血小板活性在维持IRA持续闭塞中发挥着关键性作用。溶栓治疗时高MPV的急性心肌梗死患者，血管开通率低［16］，起病后尽早应用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂的急性心肌梗死患者，IRA自发性再通率明显升高［17］，也反证了血小板活性升高有维持IRA持续闭塞的作用。

PPCI后尽管心外膜冠脉完全开通，但仍有部分患者发生了慢血流/无复流现象。IRA行PPCI后发生慢血流/无复流的患者，MPV显著升高［12］，本组资料也观察到相同的结果。本研究中，IRA行PPCI后计算CTFC，量化冠脉血流速度，多元回归分析影响CTFC的因素，只观察到反映血小板体积的MPV和P-LCR对CTFC有独立的预测价值。STEMI患者，MPV与IRA行PPCI后的CTFC呈强力的正相关关系［12］，即使是慢性稳定性心绞痛患者，MPV也是冠脉介入治疗后CTFC的独立预测因素［18］。所有这些观察结果提示MPV增加有加重缺血后再灌注损伤的作用。动物实验中，缺血再灌注2 min后血小板即募集于缺血心肌中，是最先粘附到缺血区血管床上的血细胞［19］。血小板在心肌再灌注损伤的早期发挥着更重要的作用［19］，高MPV能分泌更多的血栓素A2、血清素和凝血酶等促血栓和血管收缩介质，介导了冠脉微循环的损伤。血小板分泌的血栓素A2是PPCI后IRA无复流发生的独立的强力预测因素［20］。血小板聚集导致缺血心肌内微血管阻塞也是慢血流/无复流的机制之一［21］。

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Platelet volume and its association w ith coronary angiograms in patients w ith ST-segment elevation acute m yocardial infarction underwent primary percutaneous coronary intervention XU Wen-liang，

WANG Xu，SHAO Yi-bing，HUI Bo，WU Yue，YAO Ying-jie，ZHANG Chun-quan.Department of Cardiology，Qingdao Municipal Hospital，Qingdao 266071，China

WANG Xu，Email:wangxu@medmail.com.cn

ObjectiveTo assess the platelet volume in patients with ST-segment elevation acute myocardial infarction(STEMI)underwent primary percutaneous coronary intervention(PPCI)and its association with coronary angiograms flow.MethodsTotal 163 patients with STEMI who underwent PPCI were enrolled.Mean platelet volume(MPV)and platelet large cell ratio(P-LCR)and other biochemical parameters were measured on admission.The TIMI flow for the infarct-related artery(IRA)were evaluated before and after PPCI，and the IRA's corrected Thrombolysis In Myocardial Infarction frame count(CTFC) were also calculated.One hundred and seven in-hospital patients with stable angina pectoris were taken as control.ResultsMPV and P-LCR were increased significantly in STEMI patients compared to patients with stable angina pectoris［(10.30±0.82)fl vs.(9.89±0.98)fl，t=3.656，P=0.000;(27.24±6.43)% vs.(24.51±5.88)%，t=3.524，P=0.000］.Patients with multiple coronary lesions showed much higher MPV and P-LCR than patients with single coronary lesions［(10.40±0.85)fl vs.(10.04±0.69)fl，t=－2.558，P=0.011;(27.96±6.64)%vs.(25.40±5.52)%，t=－2.319，P=0.022］.Compared to those with left circum flex artery as IRA，patients with anterior descending coronary artery as IRA had markedly increased MPV and P-LCR［(10.42±0.86)fl vs.(9.98±0.62)fl，P＜0.05;(28.07±6.63)% vs.(24.48±4.76)%，P＜0.05］.If the IRA's coronary flow was TIMI grade 1 to 3 before PPCI，it was defined as spontaneous reperfusion.Patients without spontaneous reperfusion had markedly increased MPV and P-LCR than those with spontaneous reperfusion［(10.39±0.84)fl vs.(10.04±0.69)fl，t=－2.460，P=0.015;(27.83±6.61)%vs.(25.64±5.70)%，t=－2.082，P=0.040］.After PPCI，patients whose IRA＇s TIMI flow was less than grade 3 had significantly elevated MPV and P-LCR than patient with TIMI flow grade 3［(10.68±1.02)fl vs.(10.22±0.76)fl，t=2.225，P=0.003;(30.42±7.84)%vs. (26.61±5.95)%，t=2.393，P=0.023］.Multiple regression analysis showed that P-LCR or MPV was the independent predictor for the IRA's CTFCs(r=0.294，P=0.001;r=0.243，P=0.004).Conclusions Platelet volume on admission is increased in patients with STEMI.The increase of platelet volume is independently associated with coronary lesions and flow.

Myocardial infarction;Blood platelets;Angioplasty，transluminal，percutaneous coronary

10.3969/j.issn.1004-8812.2012.04.005

266071青岛市市立医院心内科

王旭，Email:wangxu@medmail.com.cn

2012-04-16)