正确解读细菌药敏报告与合理选择抗菌药物

朱柏珍 雷艳英 陈海英

细菌抗菌药物敏感试验(药敏试验)的主要目的是预测抗菌药物的临床治疗效果，检出细菌的耐药性，为临床医生针对细菌感染问题选用药物提供依据［1］。同时监测细菌耐药性，分析耐药菌的变迁，为经验性用药提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 随机抽查我院2011年1月至11月细菌培养有药敏报告的病历100份，其中男58例，女42例，年龄1～93岁。住院天数3～71 d。分布的科室为泌尿外科21例、骨科10例、创伤外科9例、心血管内科14例、呼吸内科16例、妇产科9例、儿科8例、康复科13例。

1.2 方法 回顾性调查与咨询法，制作调查表，记录患者姓名、性别、年龄、病历号、住院时间、临床诊断、标本来源、检出细菌、药敏结果、经验性用药、药敏报告后调整用药等，咨询医生对药敏报告的理解和对微生物实验室的要求。分析医生根据细菌药敏报告选择抗菌药物的应用情况。

1.3 细菌鉴定及药敏试验 采用MicroScan微生物分析系统进行鉴定及药敏试验。以金黄色葡萄球菌ATCC25923、大肠埃希氏菌ATCC25922、铜绿假单胞菌ATCC27853为质控菌株，均由广东省临床检验中心提供。试验方法与判定标准按美国临床与实验室标准化研究所(CLSI)2009版的规定。对于苛养菌、临床要求补充的药敏试验及专家分析系统的提示用K-B纸片法补充。

2 结果

2.1 细菌的分离情况 100例药敏报告中，细菌鉴定情况为：因有同一患者不同来源的标本培养出不同的菌株，因此共检出118株细菌，各种机制的耐药菌检出率较高，共有36株(30.5%)，118株检出细菌的主要分布见表1。

表1 118株检出细菌的主要分布

2.2 抗菌药物的选择中存在的问题①未完全做到在抗菌药物使用前进行病原学培养。②抗菌药物使用和停用指征不明确，抗菌药物常从进院用到出院。③不分析培养的细菌是否是病原菌，就根据药敏报告选择抗菌药物。④严重感染，多部位标本培养阳性时，选择的抗菌药物不能全面覆盖分离的病原菌。⑤有真菌感染时，选择广谱抗菌药物和抗真菌药物联合治疗或不进行抗真菌治疗。⑥对特殊耐药菌的治疗未系统认识，联合用药选择不当。

3 讨论

正确解读药敏报告就应了解以下几点：

3.1 药敏试验药物选择原则 随着应用于临床的抗菌药物的数目不断增多，实验室不可能将所有的药物进行药敏试验。目前我国大多数微生物室药敏试验判断标准和选药原则参照CLSI标准文件，所选择的药物一般具有代表性和预报性，对抗菌药物使用或耐药机制有提示作用。

3.2 微生物分析系统中专家系统在细菌鉴定及药敏报告中的作用 专家系统包括3个等级：一级是对报告中极不可能或从未出现过的表型的警告。如药敏结果中出现金黄色葡萄球菌耐万古霉素；二级是对报告中罕见表型的提示。如当洋葱伯克霍德菌对氨基糖苷类抗菌药物和亚胺培南敏感(应为天然耐药)，这两种情况仪器均要求重复鉴定或药敏试验；三级是利用一种耐药表型推断另外一些药物的耐药性。如肠杆菌对环丙沙星耐药，则一般对其他喹诺酮抗菌药物也耐药。操作人员要熟悉专家系统的相关提示并采取相应措施，这样才能规范药敏试验，向临床报告正确的检测结果。

3.3 特殊耐药机制的解读及抗菌药物的选择 常见特殊耐药表型有：ESBLs(产超广谱β内酰胺酶)，MRS(耐甲氧西林葡萄球菌)，BL(产β内酰胺酶)，PBP2a(青霉素结合蛋白2a)，VRE(万古霉素耐药肠球菌)，AMPC酶(AmpCβ内酰胺酶)。下面通过革兰氏阳性球菌和革兰氏阴性杆菌鉴定药敏板上的主要药敏组合对以上特殊耐药机制进行解读和抗菌药物的选择。

3.3.1 肠杆菌科细菌主要的药敏模式及抗菌药物的选择见表2。

表2 革兰氏阴性杆菌药敏板中肠杆菌科细菌主要的药敏模式及抗菌药物的选择

3.3.2 革兰氏阳性球菌主要的药敏模式及抗菌药物的选择见表3。

表3 革兰氏阳性球菌药敏板中主要的药敏模式及抗菌药物的选择

3.3.3 关于非发酵菌感染 非发酵菌感染以铜绿假单胞菌感染最多见，其次有不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌。铜绿假单胞菌多种抗菌药物表现出固有(intrinsic)与获得性(acquired)多药耐药，且在治疗过程中容易产生耐药性，所以治疗3～4 d后需重新分离细菌做药敏。治疗应根据药敏试验结果选择联合用药，联合用药方案有：三代或四代头孢(以头孢他啶最好)或亚胺培南联合氨基糖苷类。不动杆菌在医院可引起严重的感染，常表现为高度耐药和多重耐药，细菌耐药性监测提示可选择多黏菌素B、头孢哌酮/舒巴坦治疗此类细菌的感染。

3.4 阴性报告结果的解读 现阶段大多数医院只做需氧菌培养，苛养菌及特殊病原体常不能检出。标本采集不合要求(口水痰)或送检条件不当(淋病奈瑟菌要保温、保湿及时送检)都可能使培养结果阴性。医生对培养阴性但仍考虑细菌感染的病例，应查明原因，与微生物室沟通，正确采集标本，适当增加培养次数。原始标本直接涂片结果也可以解释部分培养阴性报告：如涂片有细菌而培养阴性时，有可能是厌氧菌(脓液、无菌体液多见)和在应用抗菌药物的过程中取材(细菌死亡或处于抑制状态)。微生物室是对培养的优势菌进行鉴定和药敏试验，培养阳性的细菌不一定全是致病菌，医生可结合培养与涂片结果、患者的临床症状综合判断是否是致病菌，只有找到真正的致病菌，药敏实验才能指导临床合理用药。

综上所述，正确应用药敏报告结果，实验室应与临床密切配合，临床送检合格的培养标本，实验室才能提供致病菌的药敏报告，才可为抗菌药物的合理选用提供依据。医生应根据药动学和药效学参数(PK/PD)、患者的基础状态，再参考经济学因素制定个性化治疗方案，这样才能真正做到安全、合理、有效、经济地使用抗菌药物。

［1］ 苏建荣．细菌抗菌药物敏感试验结果的分析和临床应用．中华全科医师杂志，2007，6(11)：696-697．