保留或重塑钩突的功能性鼻窦内窥镜手术的临床观察

张均超

功能性鼻窦内窥镜手术(FESS)技术促进了鼻科诸多疾病的诊治水平有了飞跃发展，已成为治疗鼻窦炎、鼻息肉的最有效手段，其一次手术治愈率可达90%左右［1、2］。但钩突的切除使全部窦腔暴露于气流直接冲击之下，可能成为10%左右的患者不能完全治愈，以及随着时间推移其复发率逐年上升的原因之一［3］。我们自2007年5月至2008年6月对收治的86例鼻窦炎、鼻息肉患者在鼻窦内窥镜手术中保留或重塑钩突，取得满意效果，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2008年5月至2010年6月选择在我院经临床病史、局部检查、鼻窦内窥镜检查、CT扫描等诊断为慢性鼻窦炎的患者166例。随机分为两组，治疗组(保留或重塑钩突)患者86例，其中男47例，女39例；年龄19～68岁；病史1～20年，平均5.5年。其中前组筛窦炎10例，前组筛窦炎及额窦炎9例，前组筛窦炎及上颌窦炎44例，单纯上颌窦炎23例，52例伴有鼻中隔偏曲或中鼻甲肥大、气化。对照组患者80例，其中男45例，女35例；年龄17～59岁；病史1～18年，平均5.6年。其中前组筛窦炎5例，前组筛窦炎及额窦炎8例，前组筛窦炎及上颌窦炎45例，单纯上颌窦炎22例，46例伴有鼻中隔偏曲或中鼻甲肥大、气化。所有患者均有不同程度的鼻塞、流脓涕、头痛等症状，经用抗生素、鼻内糖皮质激素等正规保守治疗无效，均无前期手术史。经统计学处理，两组资料具有可比性(P＞0.05)。

1.2 围手术期规范化综合治疗 手术前给予常规剂量鼻内糖皮质激素治疗7 d；住院期间经静脉使用头孢一代抗生素3 d；出院后常规鼻内糖皮质激素喷鼻，鼻腔生理盐水冲洗，1次/d，持续6个月；手术后局部处理：随访行鼻窦内窥镜检查并作适当处理，每周一次，2月后每2～4周一次，持续6个月以上。

1.3 手术方法 患者取仰卧位，用1%丁卡因20 ml加0.1%肾上腺素2 ml进行鼻腔黏膜表面麻醉，用2%利多卡因局部浸润、阻滞麻醉筛前、筛后神经；患者年龄较大、估计手术时间较长或患者思想过于紧张者，给予气管插管全身麻醉，然后用浸有0.9%氯化钠注射液20 ml加0.1%肾上腺素2 ml棉片，收缩鼻腔黏膜。治疗组在常规鼻窦内窥镜下先摘除大块鼻息肉，将中鼻甲向鼻中隔方向推移，暴露中鼻道，对于泡状中鼻甲影响暴露中鼻道时，先切除泡状中鼻甲的中鼻道侧的部分，钩突正常时保留钩突，根据病变范围选择开放前筛、全筛、上颌窦、额窦，对钩突有病变的情况，使用鼻动力系统将钩突修整成接近正常的位置和形态，开放上颌窦自然开口时使用动力系统清除窦口周围的增生性或阻塞性病变，用30°70°鼻窦内窥镜观察鼻窦情况，清除窦腔内病变，保留窦腔内增厚、水肿黏膜。开放筛泡和筛窦气房时，使用角度黏膜切钳和动力系统。开放额窦时根据钩突顶端附着的位置将其向内或向外侧移位，清理额周气房，暴露额窦开口，术后鼻腔用膨胀止血海绵填塞。对照组采用常规Messerklinger术式，主要步骤为切除钩突，充分暴露中鼻道，扩大上颌窦自然孔，开放额窦，开放切除前、后组筛窦，清除窦腔内病变。

1.4 术后处理 术后静脉滴注头孢一代抗生素3 d，术后2 d拔出鼻腔填塞物，术后1周用生理盐水加糜蛋白酶冲洗鼻腔，减少渗出。出院后应用糖皮质激素喷鼻至少6个月，鼻腔生理盐水冲洗鼻腔1次/d，持续6个月以上。定期行鼻窦内窥镜检查及术腔清理，直至术腔上皮化。所有患者均随访3年以上。

1.5 疗效评定标准 根据术后6个月鼻窦内窥镜下术腔上皮化情况和是否有息肉样变及肉芽组织，及患者的主观症状改善情况对疗效进行整体评估［4］。治愈：症状消失，窦口开放良好，窦腔黏膜上皮化，无脓性分泌物；好转：症状明显改善，窦腔黏膜部分区域水肿、肥厚或肉芽组织形成，有少量脓性分泌物；无效：症状无改善，术腔粘连，窦口狭窄或闭锁，息肉形成，有脓性分泌物。

术后随访6月以上，患者症状无改善，出现上颌窦、筛窦、额隐窝部息肉复发、中鼻甲息肉样变、中鼻甲外粘连、窦口狭窄闭锁等为鼻窦炎复发。

1.6 统计学方法 对术后疗效和术后并发症发生情况的原始数据做统计学处理，通过SPSS 11.0软件采用χ2检验，以P＜0.05示差异有统计学意义。

2 结果

本组全部患者均随访3年以上，术后1年疗效结果见表1，治疗组治愈率83.72%，对照组81.25%，两组治愈率比较，经χ2检验，差异无统计学意义(P＞0.05)。两组患者并发症比较见表2，治疗组并发症9.30%，对照组11.25%，经χ2检验，差异无显著性(P＞0.05)。术后随访3年，两组患者复发情况见表3，治疗组患者复发率8.14%，明显低于对照组的22.50%，经χ2检验，两组差异有显著性(P＜0.05)。

表1 两组患者手术1年疗效比较

表2 两组患者并发症比较

表3 两组随访3年复发患者鼻内窥镜检查

3 讨论

自1985年Kennedy［5］创造了功能性鼻窦内窥镜手术的概念以来，这一技术不断发展，现已成为治疗鼻部疾病的主要手段。FESS的实质是通过改善鼻窦的通气、引流和黏膜纤毛清除功能，达到恢复病变鼻窦正常功能的目的，但随着时间的推移，原有已恢复正常的鼻窦黏膜再次发生炎性病变，且其复发率有逐年上升的趋势。目前，临床上施行FESS多采用Messerklinger术式［6］，首要步骤为切除钩突，钩突的切除使窦口充分暴露，有利于引流。但钩突是鼻窦防御体系的第一道门户，切除后改变了鼻腔气流的方向，使应该受到保护的窦腔暴露于气流直接冲击之下，进入鼻腔的带有各种致病物质的气流可以直接冲击窦腔，同时因上颌窦自然孔及筛窦窦腔的过分扩大，使额窦及筛窦的分泌物流向上颌窦，埋下了鼻窦黏膜再次发生炎性病变的隐患。

保留钩突可使开放的窦口隐藏在钩突的保护之下，不易受进入鼻腔气流的直接冲击，维护了鼻腔外侧壁原始结构和鼻腔气流走向，使鼻腔外侧壁黏膜和上颌窦内侧黏膜尽快连接愈合，及早恢复鼻窦黏膜纤毛的清除功能。

我们对收治的86例鼻窦炎、鼻息肉患者在FESS中保留或重塑钩突，与常规FESS患者对比研究，两组在治疗效果和并发症上无显著性差异，但随访3年后，两组患者复发率治疗组为8.14%，明显低于对照组的22.50%，经统计学分析有显著性差异。结果表明，尽管手术中增加了一些难度，但却尽可能保留了正常的鼻腔黏膜，极大地保留了鼻腔的功能，减少了产生瘢痕和功能障碍的鼻腔黏膜的风险，术后窦腔并没有因为钩突的存在而影响引流，反而由于钩突的存在阻挡了鼻腔分泌物、粉尘及其他异物进入鼻窦，减少了鼻窦疾病复发的机会。保留或重塑钩突的鼻内镜鼻窦手术既减少了术中对钩突不必要的损伤，最大程度保留了鼻腔、鼻窦的生理功能和天然屏障，更加符合鼻腔的生理功能，又可获得与传统鼻内镜鼻窦手术相同疗效及更少的术后复发，符合微创理论，值得临床推广应用。但此术式由于手术区域狭窄，手术的大部分过程需要在30°或70°内镜下操作，增加了手术难度，需要熟练的内镜操作技术，同时，增加了术后复查时清理术腔的难度，易造成术后中鼻道狭窄，故要求手术者具有丰富的临床经验，熟悉鼻的局部解剖和熟练掌握鼻内窥镜下的手术操作技巧，同时要求患者术后及时复查，定期清理术腔以避免并发症的发生。

［1］ 张永灿，周红．鼻内窥镜手术治疗鼻腔鼻窦海绵状血管瘤6例报道．山东医药，2009，49(2)：9．

［2］ 韩德民，周兵，刘华超．1000例鼻内窥镜手术疗效分析．中华耳鼻咽喉科杂志，1996，31：358．

［3］ Kennedy DW，Zinreich SJ，Rosenbaum AE，et al．Functional endoscopic sinus surgery．Theory and Diagnostic Evahalim．Arch Otolaryngol，1985，111(9)：576-582.

［4］ 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编委会，中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会鼻科学组．慢性鼻及鼻窦炎诊断和治疗指南．中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2009，44：6-7．

［5］ Kennedy DW，Bolger WE，Zinreich SJ．Diseases of the sinus diagnosis and management．Hamilton Ontario Canad，2001：13-28.

［6］ 许庚．经鼻内镜鼻窦手术发展．中国耳鼻咽喉头颈外科，2004，11(1)：29-31.