聚焦超声治疗外阴上皮内非瘤样变及术后对性生活质量的评价

李晶燕

外阴上皮内非瘤样病变是一组以女性外阴部皮肤瘙痒及色素减退为主要临床表现的慢性顽固性疾病［1］。由于该病的确切病因不明，临床常规的治疗方法有一定效果，但复发率高。超声医学是近年发展起来的一种无创性诊断和治疗技术，它可将超声波经体外发射透入组织内，在靶区聚焦，产生一个高能点，发挥其热效应、空化效应等生物学效应达到治疗疾病的目的。我们选择2008年3月至2011年11月在我院就诊的、经外阴活检病理证实为外阴上皮内非瘤样病变患者198例，随机分为聚焦超声治疗组(n=102)和药物+微波治疗组(n=96)，比较二者疗效及对患者性生活质量的影响。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 所有入组患者均符合以下标准:①符合外阴上皮内非瘤变的临床诊断标准。②经阴道镜下多点活检病理证实为外阴上皮内非瘤样变，并排除外阴恶性病变。③非未控制的糖尿病;血糖、血尿常规及阴道分泌物检查均无异常。④既往无外阴局部聚焦超声治疗史。⑤心肺功能正常。按照1987年国际外阴疾病研究协会(ISSVD)制定的分类方法［2］，超声聚焦治疗组鳞状上皮细胞增生型55例，硬化性苔藓型38例，硬化苔藓伴有鳞状上皮细胞增生型(以下称为混合型)9例。药物+微波治疗组鳞状上皮细胞增生型53例，硬化性苔藓型35例，硬化苔藓伴有鳞状上皮细胞增生型(以下称为混合型)8例。两组一般资料及病理类型经比较无统计学差异。

1.2 治疗方法

1.2.1 超声组采用重庆海扶技术有限公司研制生产的CZF型妇科聚焦超声治疗仪进行治疗。治疗参数:功率为3、5～4、5 W，频率为9～10 MHz，脉冲1000。治疗范围:病变及超过病变边缘5 mm。采用连续直线辐照，辐照速度为(3～5)mm/s，辐照的间距为2 mm，辐照能量分布按面积辐照5～10遍，总的辐照时间根据面积的大小为10～40 min。患者取膀胱截石位，外阴常规消毒铺巾后，1% 利多卡因注射液行局部浸润麻醉患者外阴的病变区。治疗后即刻局部涂抹湿润烧伤膏，24 h内间断冰敷，24 h后坐浴及50% 硫酸镁液湿热敷促进水肿消退。治疗后留院观察2 d，无异常可出院门诊随访。

1.2.2 药物+微波组所有患者给予氟尿嘧啶软膏每日外用3～4次治疗6个月。配合微波局部照射治疗。

1.3 临床随访及疗效评价 所有患者均定期门诊随诊，分别在治疗后1、3、6个月随访，观察临床治疗效果。本研究的病例均按治疗后六个月的疗效进行判定。疗效判定［3］依据患者的瘙痒程度、皮肤体征和外阴皮肤组织结构变化，进行临床疗效评分(表1)。然后计算疗效指数，做出疗效判断。公式如下:疗效指数=［(治疗前合计分值-治疗后合计分值)/治疗前合计分值］×100%。治愈:疗效指数≥90%;显效:疗效指数20% ～90%;无效:疗效指数＜20%。治疗前后分别采用女性性功能指标量(Female Sexual Function Index，FSFI)［4］对患者性功能进行评价。

表1 外阴上皮内非瘤样病变的临床评分表［3］

1.4 性生活评价 所有患者治疗前后填写Rosen等人编写的女性性功能指标量表(FSFI)的调查问卷［4］，该包括19个问题，涉及与女性性功能相关的6项内容，分别为性欲望、性兴奋、性高潮、疼痛、阴道潮湿和性满意度。前4项对应于性功能障碍的4种主要类型，分别为性欲障碍、性冲动障碍、性高潮障碍和性交疼痛障碍，第5项反映性生活时外阴阴道润滑的程度，第6项反映患者对性生活的满意程度，其中第6项内容是女性性功能指标量表的主要部分，也是该调查的核心内容，可以理解为该项是问卷调查中反映患者生活质量的部分。

1.5 统计学方法 应用SPSS 12.0统计软件对资料进行统计学分析，计数资料采用t检验、计量资料采用卡方检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组疗效比较 治疗6个月，所有患者均无失访，两组疗效比较见表2，超声组有效率96.1%(98/102)，药物组有效率63.5%(61/96)。超声组优于药物组，两组差异有显著性(P＜0.01)。

2.2 两组患者治疗后6月性功能评价的比较

表2 两组治疗6个月后的疗效比较(例，%)

表3 两组患者治疗后6月性功能评价的比较(T±SD，分)

3 讨论

3.1 外阴上皮内非瘤样病变的组织学特点 外阴上皮内非瘤样病变由于发病机制不明而成为妇科临床的难治性疾病。本病分为两种病理类型:鳞状上皮增生型和硬化苔癣型，前者特点为鳞状上皮细胞增生，上皮脚延长，表皮层角化过度，颗粒细胞层增厚，有不同程度淋巴细胞浸润;后者特点为鳞状上皮细胞变薄，上皮脚短平或消失，表皮层角化，真皮浅层水肿，纤维组织明显增生并玻璃样变。外阴上皮内非瘤样病变的超微结构特征为真皮层的微血管发生痉挛，数量减少，导致表皮出现继发性退行性变。皮肤黏膜白色变是继发于上皮下层的毛细血管病变，导致上皮细胞缺氧，干扰酪氨酸酶的活性，继而影响黑色素的形成，皮肤色素减退或发白。微循环障碍还可导致局部皮肤抵抗力降低继发炎症，释放炎性介质，刺激末梢神经出现外阴奇痒。由于病因不明，以往传统治疗虽有一定疗效，但治愈率低，复发率高。

3.2 聚焦超声治疗外阴上皮内非瘤样病变的原理与优势聚焦超声技术是一种新的局部治疗手段，其治疗原理是将超声聚焦沉积到目标靶组织(真皮层)内，利用超声机械效应、热效应、空化效应、声化学效应及功能调节作用，促进局部微血管形成，增加血管内皮细胞膜通透性，改善其微血管和神经末梢营养状况，改变局部组织生长微环境，促进局部组织修复、再生，达到使病变的外阴皮肤得以康复的目的，超声可刺激细胞增殖、蛋白质形成和血管形成［5，6］。超声治疗后局部组织仅出现短暂水肿，病变皮肤不同程度恢复正常并有色素沉着，淋巴细胞浸润明显减少甚至消失。真皮内微血管数量增多且血管腔恢复正常，成纤维细胞及神经末梢增多，基底层常见黑色素细胞。超声是一种由里向外的治疗模式，无其他物理治疗后的渗出和结痂脱落，无瘢痕形成，皮肤保持完整。治疗结果表明，聚焦超声治疗能促进真皮内微小血管修复和再生，改变局部组织生长微环境，改善神经末梢营养状况，使病变皮肤恢复正常，具有无创、安全、见效快及无放射性等优点。本研究聚焦超声治疗组治愈102例，治愈35例，显效63例，总有效率96.1%(98/102)

3.3 超声治疗后对性生活影响的评价 外阴上皮内非瘤样病变的患者，外阴萎缩、阴道口狭窄、性交疼痛等严重影响患者的性生活，性交疼痛是不容忽视的性生活障碍。反复持续的性交疼痛可以导致一些其他形式性功能问题的出现，甚至进行性地性欲低下以至性厌恶等。胡延溢等［7］在其4700例性冷淡与性感不足的女性进行疾病因素的研究中，分析发现有42.4%伴有性交痛，排位第一，排位第二的“慢性病”仅为3.57%而阴蒂部位是女性性功能相关神经血管密集分布的部位，长期病变引起的微血管发生痉挛，导致患者的性冲动和性高潮明显降低。从而影响患者的性满意度。通过超声聚焦治疗，患者外阴皮下微血管和神经末梢营养状况得到改善，患者性交疼痛大大缓解，外阴道湿润度交钱增加，从而提高了整个性生活的满意度。术后6月FSFI评分超声组达27.63±0.54，接近达到正常女性标准［4］。

综上所述，聚焦超声治疗具有安全、有效、无创的特点，能有效改善患者性生活障碍。是治疗外阴上皮内非瘤样病变的有效手段。

［1］乐杰.妇产科学.第6版.北京:人民卫生出版社，2004:251254.

［2］Abramov Y，Elchalal U，Abramov D，et al.Surgical treatment of vulvarlichen sclerosus:a review.Obstet Gynecol Surv，1996，51:193－199.

［3］Li CH，B ian DH，Chen W Z，et al.Focused ultrasound therapy of vulvar dystrophies:A feasibility study.Obstet Gyneco，2004，104:915－921.

［4］Rosen RC，Brown C，Heiman JR，et al.The Female Sexual Function Index(FSFI):A multidi－mensional self－report instrument for the assessment of female sexual function.J Sex Marital TheL，2000，26:191－208.

［5］Li CH，B ian DH，Chen W Z，et al.Focused ultrasound therapy of vulvar dystrophies:A feasibility study.Obstet Gyneco，l 2004，104:915－921.

［6］Kowalew ski C，Kozlow ska A，Chan I，et al.Threed imensional imag ingrevealsm ajor changes in skin microvascu lature in lipoid proteinos is and lichen sclerosus.J Derm atol Sc，2005，38:215－224.

［7］胡延溢，张志强.女性性冷淡与性感不足.470例病因分析.实用妇产科杂志，1994，10(3):131 －132.