第一跖趾关节融合术后16例患者第1、2跖骨间角的改变及随访评分

孙 超，王 智，张建中

首都医科大学附属北京同仁医院足踝外科，北京 100730

第一跖趾关节融合术是用于治疗严重拇外翻合并第1跖趾关节骨性关节炎及类风湿性关节炎的手术方式之一。第1跖趾关节融合术最早由Broca在1852年报道。手术适应证有拇僵直症、第1跖趾关节骨性关节炎，拇跖趾关节创伤、类风湿性关节炎和痛风性关节炎等。第1跖趾关节融合术还作为其他第1跖趾关节手术失败后的一种补救手术，如严重拇外翻和拇外翻术后并发的拇内翻，此外也作为跖趾关节置换失败的补救手术[1-2]。长期以来，第1跖趾关节融合术被证明是一种可靠而有效的手术方式。第一跖趾关节融合术的手术方式有多种，各种融合方法的融合率均较高，文献报道可达77%～100%[3-4]。

第1跖趾关节融合术后，患者前足功能改善，但是对结构的变化缺少分析。部分患者在术前伴有第1、2跖骨间夹角增大，行第1跖趾关节融合术时是否需要进行手术纠正，有报道认为第1跖趾关节融合术后第1、2跖骨间角缩小，可以不必在融合术后进行纠正第1、2跖骨间角（IMA）的截骨手术。针对东方人足部较小及活动量不同于西方人，随访我院患者中单纯行第1跖趾关节融合术的患者，以了解第1跖趾关节融合术后1、2跖间角变化趋势和特点。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随访患者为2005～2009年因第1跖趾关节骨性关节炎或严重拇僵直患者，单纯行第1跖趾关节融合手术患者共12例，16 足，术后随访平均为23.1个月以上（14～40个月）。患者均为女性，无其他下肢手术史，1名患者有腰椎手术史，术后无症状。 年龄 50～80岁，平均（59.0 ±7.52）岁。

本文中随访的患者中，并发症有内固定物突出刺激、穿鞋轻度受限。没有出现术后感染，无跖痛症出现，无畸形愈合或不愈合病例。术后有2名患者因内固定物突出，最后取出接骨板与螺钉。1名患者术后需要穿宽松鞋。

1.2 方法

所有的第1跖趾关节融合术均由同一名术者完成。手术在踝关节阻滞下进行。采用第1跖趾关节背侧入路。打开第1跖趾关节囊，切除跖趾关节周围的骨赘后，术中保留拇收肌止点。术者采用球窝面对合的关节面制备，跖骨头表面使用凹面钻头打磨掉软骨后，暴露软骨下骨；在拇趾近节趾骨关节面用凸面软头打磨软骨后，暴露软骨下骨。球窝骨制备完成骨面上用克氏针多处打孔，以利于融合。内固定的方法选用了背侧接骨板加螺钉内固定术。融合固定时的拇趾位置参考Fitzgerald的方法[5]，拇趾位于旋转中立位，拇趾外翻15°～20°，相对于地面背伸15°～20°。克氏针固定后透视角度满意时，置入背侧接骨板，然后由拇近节内侧向第1跖骨近端外侧置入1 枚长螺钉加强固定。

1.3 X线测量标准

根据Coughlin等[6]的报道，测量的方法选用Ad hoc委员会推荐的治疗方法进行第1、2跖骨间角的测量。具体的测量方法为测量片必须为足正位负重片，第1跖骨头近端1～2 cm处骨干的边缘连线中点，第1跖骨基底远端1～2 cm的骨干边缘连线中点，两点连接，为第1跖骨干轴线。第2跖骨干也是由跖骨头和跖骨基底以近以远端的1～2 cm连线中点相连形成第2跖骨干轴线，拇趾的轴线由骨边缘近端和远端0.5 cm处连线中点连接线为准[6]。因为没有行第1跖骨干的截骨，术前与术后，第1跖骨的轴线不变。取第1跖骨头部的中点时采用了第1跖骨干最远端作为定位点。

1.4 观察指标

随访时间分别是术前、术后第8周（开始下地负重时）、术后12个月以后共3次进行记录。评分与测量工作均由同一名医生在门诊完成。

1.4.1 X线测量 对患者随访行足部负重正位X线检查，测量IMA。取得术前，术后8周，术后12月以上三次X线测量角度。

1.4.2 术后评分与调查 对患者进行术前与术后美国足踝矫形协会的足踝评分（AOFAS评分）和手术满意度调查。AOFAS评分选用标准的AOFAS第1跖趾关节评分表[2]，满分为100分；术后第1跖趾关节活动消失，最高分为90分。满意度分为不满意，一般，满意3 级。并询问患者如果有此类病情是否希望再次接受相同的手术治疗。

1.5 统计学方法

将所有数据导入到SPSS 16.0 进行统计学分析。选用方差分析One-way ANOVA对所得的数据进行统计分析，选用LSD-t检验比较AOFAS评分结果。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 角度测量与评分结果

12名患者共16例患足，其中最短的随访时间为14个月，最长达40个月。平均随访时间为23.1个月。

2.2 测量角度统计结果与分析

对术后3组的IMA测量值进行对比分析，得到组间均数差异有统计学意义（F=4.345，P=0.019）。表明术后IMA较术前减少明显，平均减少为3.50°。

进一步通过法进行两两比较，结果发现，仅术前与最后随访时进行比较差异具有统计学意义（P=0.006＜0.05）。术前与术后8周时比较，差异无统计学意义（P=0.304＞0.05）；术后8周与术后最后随访比较，差异无统计学意义 （P=0.068＞0.05）。 见表1。

表1 16足IMA测量结果、AOFAS评分结果汇总（±s）

表1 16足IMA测量结果、AOFAS评分结果汇总（±s）

注：“-”表示未测量

术前术后8周术后12个月F/t值P值测量时间 IMA（°）13.38 ±4.21 12.13 ±3.65 9.88 ±1.93 4.345 0.019 AOFAS第1跖趾关节评分（分）32.82 ±10.46-74.13 ±10.95 9.811＜0.001

2.3 随访评分与满意度结果与分析

术前患者AOFAS评分平均为（32.82 ±10.46）分，最后随访时的AOFAS评分平均为（74.13 ±10.95）分。术后AOFAS评分明显改善（t=9.811，P＜0.001）。 见表1。 从评分构成来看，主要改善是由于术后疼痛减轻，畸形改善和足部胼胝消失。由于评分表中有关跖趾关节活动度的10分不能计入得分。因此满分为90分，在本研究中共有3名患者术后达到满分。

对患者进行的满意度的调查中，所患者都对手术非常满意。针对是否愿意再接受相同的治疗时，12名患者均表示愿意接受相同的治疗。

3 讨论

3.1 术后IMA的变化与分析

第1跖趾关节融合术后，拇趾失去了背伸功能，足的绞链机制也因拇趾背伸受限而改变。融合术中，保留拇收肌腱的止点，使第1跖趾关节融合后，外侧的组织形成矫正跖骨内收的力量。从本研究可见，第1跖趾关节融合术后，患者的第1、2跖骨间角较术前平均减少3.50°。

据报道[1,7-9]，第1跖趾关节融合术后IMA减小，平均达4.40°～8.22°。第1跖趾关节术后出现跖骨间角缩小，伴有严重拇外翻的患者也不必再行纠正跖间角的截骨手术[9-10]。DeFino等[11]对10例拇僵直的患者随访中，并没有发现术后跖骨间角的减少，因为术前患者的IMA并不大，所以术后没有出现明显的缩小现象[12]。本研究中，IMA缩小的角度平均为3.50°，但是术前跖间角基本正常的患者术后并不会出现跖间角的明显缩小。

从已经缩小的跖间角来看，最后随访的平均跖骨间角为9.88°，最后随访时，最小IMA为6°，最大为12°。和正常IMA＜9°相比较，跖间角并没有达到正常值以下。而术后IMA较小的患者，术前的IMA也较小。融合术虽然出现跖骨间角的缩小，但是并不是所有跖间角度偏大的患者，术后IMA都能缩小至正常范围以下。这一点表明，伴有跖骨内收的患者行融合术后，不需要再行跖骨干的矫正手术；此外，跖骨间角的缩小并不会产生过度的跖骨外翻。相比跖骨的截骨术，第1跖趾关节融合丧失了第1跖趾关节的活动度，但是不会出现跖骨外翻，拇内翻等并发症。足部的稳定性不会被破坏。

手术稳定的原理在于与第1跖趾关节的解剖结构有关。第1跖趾关节周围的肌腱、韧带多附着于拇趾近节上，第1跖骨头相对缺少限制内翻的解剖结构。融合后，肌肉的力量，如拇收肌，通过拇趾近节带动跖骨外翻，是术后IMA减小的主要原因。笔者认为术后拇收肌作用于拇趾近节的牵拉力，通过融合的跖趾关节复位了内收的第1跖骨。术中保留拇收肌的止点是术后出现IMA减少的关键。在本研究中，夹角减少在最后随访时相比术前最明显，术后IMA的减小过程是一个渐进的过程，并不因患者的足负重活动而改变。从足的生物力学功能角度来看，第1、2跖骨间夹角减小对患者前足的负重改善有利，稳定的内侧柱有利于减少外侧跖骨头的压力，这可能是目前融合术的报道中术后并发跖骨痛较少的原因之一。

术后IMA缩小是持续性的，在术后8周时，IMA缩小的程度并不明显，而最后随访时IMA缩小的程度出现了明显的统计学差异。这一点不同于部分作者的研究结果，Cronin等[9]的分析发现，IMA缩小的最明显时期是术后6周时，术后1年之后，IMA的缩小趋势仍然存在，但与术后6周比较无明显统计学差异。

术后8周前患者因为不能下地负重，因此不能拍摄负重X线，8周时IMA的减小与拇收肌的牵拉作用有关，而8周后至患者最后随访时，患者的IMA仍有继续缩小的趋势，可能与足部肌肉力量恢复后持续的作用力量有关。不过，研究表明，术后IMA的变化在融合术后是一个持续的过程，由于这一趋势存在，术后患者并不需要进一步行跖骨截骨术来纠正IMA。

3.2 术后评分与满意度的分析

术后评分时由于第1跖趾关节活动度一项无法得分，因此最高分只能达到90分。多数研究随访的AOFAS评分达到75 分或 90 分[9,12-14]。本研究得平均分数为（74.13 ±10.95）分，较术前有明显改善，而且术后患者均满意。说明手术明显解决了患者第1跖趾关节疾病造成的症状，恢复了前足的功能。

同样的研究有Lombardi等[15]，研究中发现患者术后满意度高，而且表示愿意再次接受手术，但是评分较低。笔者考虑，手术改变了关节的活动度，造成评分的分值较少，因此评分高低与满意度并无相关性。在他们的随访中，评分较底的原因可能与内固定方式有关，背侧接骨板内固定的缺点是术后可能造成皮肤不平整，形成内固定物刺激性疼痛，经最后的随访后，有部分患者取出内固定物后症状消失。

Fitzgerald[5]经过10～17年的随访，报道术后患者满意率为91%。Raikin等[14]的报道中，第1跖趾关节融合术后的满意率达81.4%。我们的满意度调查显示，所有患者对手术满意，满意率达到100%。由于AOFAS评分中跖趾关节活动一项10分不能计分，满分为90分，最后的评分中，有3 足达到满分，6 足达75分以上。表明术后患者第1跖趾关节的功能明显改善。术后有患者因内固定物刺激，需要取出。与交叉螺钉固定相比，接骨板加螺钉内固定更牢固，但是缺点是内固定物造成皮肤刺激的可能性较大。今后采用更薄的钢板，术后积极处理瘢痕，可能会减少术后皮肤症状出现，提高患者的术后生活质量。

综上所述，第1跖趾关节融合术可以明显解除第1跖趾关节骨性关节炎患者的症状，恢复前足功能。术后第1、2跖骨间夹角减小，但是并不一定能使IMA角达到正常的范围以内。术后IMA有缩小的趋势，因此不必再行跖骨截骨以纠正IMA角。

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