鼻内镜下等离子止血在腺样体手术中的应用

陈恩宽 宋文光

广州市红十字会医院 暨南大学医学院附属第四医院耳鼻咽喉科，广东广州 510220

腺样体肥大是儿童期最常见的上呼吸道疾病之一，尤其在学龄与学龄前期儿童（3～13岁）发病率最高，在儿童中的发病率为9.9%～29.2%[1]，腺样体肥大易导致严重鼻阻塞症状、反复分泌性中耳炎、鼻咽部炎症、气管炎或支气管炎，甚至伴不明原因发热和阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）等，腺样体成为致病灶或影响吞咽及呼吸功能，因此，一经确诊应尽早施行腺样体切除术[2]。腺样体术中常常会遇到局部渗血多或一些搏动性出血，用传统的止血方法效果差。2009年8月～2011年8月我科在鼻内镜下电动吸割器联合等离子止血行腺样体切除术30例，与同期经鼻内镜电动吸割器联合双极电凝行腺样体切除术30例进行比较，效果显著，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院60例行腺样体切除术患儿，将其随机分成低温等离子组和双极电凝组，每组各30例；年龄4～13岁，平均6.4岁，病史3个月～7年。60例患者均有不同程度的睡眠打鼾、张口呼吸或听力下降。术前常规行咽部检查、鼻咽部X线侧位片。所有患儿选择标准：均经鼻内镜或纤维鼻咽镜检查，测量用力吸气时腺样体占后鼻孔范围比值（adenoid-choanae area ratio）大小，腺样体阻塞后鼻孔2/3 以上为腺样体肥大。CT或X线正中矢状面腺样体厚度与鼻咽气腔前后径的比值、鼻咽气腔有效气道的前后径D值是评价腺样体肥大的重要依据，当A/N≥0.71，D＜3 mm时可视为儿童腺样体病理性肥大指征[3]。

1.2 器械准备

杭州桐庐0°、30°鼻内镜，光源，图像显示系统，上海光电电动切割综合动力系统及西安高通第五代低温等离子治疗系统。

1.3 手术方法

患者取仰卧位，气管内插管静脉复合麻醉，用浸有肾上腺素和丁卡因的棉片（20 mL+2 mL）收缩双侧鼻腔黏膜和鼻咽黏膜3次后取出。在0°、30°直径2.7 mm或4 mm鼻内镜引导下，用腺样体吸切器刀头伸入鼻咽部将腺样体完整切除。低温等离子组：从鼻腔伸入等离子吸引止血刀头，对创面进行边吸引边止血，确切止血后再从另一侧鼻腔进入，对创面进行止血，术腔不需填塞。双极电凝组：将双极电凝伸入到鼻咽部，脚踏控制开关，行创面电凝止血，术腔不需填塞。对同时伴有扁桃体Ⅲ度肥大者，行扁桃体切除并彻底止血。术后常规应用1%麻黄碱滴鼻及抗感染治疗5～7 d。

1.4 统计学方法

所有数据处理采用SPSS 16.0 软件包进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验，计数资料采用 χ2检验。以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

所有患儿术后均无鼻出血，术后2周鼻内镜检查示：鼻咽部黏膜光滑平整，腺样体切除彻底，无残留，咽鼓管咽口及圆枕形态正常，无咽鼓管口损伤。经鼻内镜电动吸割器联合低温等离子组（简称低温等离子组）出现1例单侧下鼻甲与鼻中隔间有少许粘连，经鼻内镜电动吸割器联合双极电凝组（简称双极电凝组）有6例出现下鼻甲与鼻中隔有粘连。7例患者及时松解粘连后未在出现鼻腔粘连，全部患者术后均随访6个月～1年，除2例分泌性中耳炎患者听力未完全恢复正常外，其他患者的临床症状均消失。术后两组患儿出血、发热、并发症及鼻腔通气情况进行比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表1。

表1 两组出血量、并发症及鼻腔恢复正常通气时间比较

3 讨论

腺样体是位于鼻咽顶后壁的淋巴组织，表面常有5～6 条纵行沟，呈橘瓣状，是咽淋巴环的重要组成部分，儿童6～7岁时最大，一般10岁时消失[4]。腺样体部位深在，传统的手术多在非直视下操作，一般出血不多，局部压迫能止血[5]，需要较长时间，这样造成麻醉时间较长。近年来多采用鼻内镜直视下行腺样体切除术[6]，对于出血多不易停止的患者，有时需前后鼻孔填塞，给患儿造成很大的痛苦，且家属也不易接受。也有报道运用单极电凝、微波或双极电凝止血[7]。等离子吸引止血属于非接触性止血，其凝聚深度2～3 mm，能将表面出血即时吸除，同时对出血点准确止血，而且对周围组织损伤小，通过本组病例的观察，用低温等离子吸引止血，能明显减少术中出血；电凝和微波止血需要视野较清楚，有时出血较剧烈效果不佳，有时易损伤周围组织，对鼻腔狭窄患儿不适宜。笔者采用鼻内镜直视下用等离子吸引止血具有以下优点：①操作简单，术者一手持鼻内镜，一手持等离子吸引止血刀头，符合平时手术操作习惯，无特殊技巧；②缩短了手术时间，术野清楚，对出血点定位准确，减少了鼻腔反复填塞对鼻黏膜的损伤，手术时间短，可减轻术后鼻腔黏膜的反应性水肿；③价格便宜，容易普及，可以在术中常规备用。因此，笔者认为鼻内镜直视下用等离子吸引止血值得在临床推广。此外，使用低温等离子吸引止血刀头时要及时用盐水冲洗刀头，防止刀头被凝血块堵塞，影响止血效果。

综上所述，鼻内镜下切除腺样体，采用等离子吸引止血是治疗腺样体手术出血的好方法，具有可控性好、微创、出血少、安全性高、效果显著等特点，值得临床推广应用。

[1] 孙文海，孙彦，李娜，等.鼻内镜直视下腺样体切除术的临床研究[J].青岛大学医学院学报，2005，41（1）：20.

[2] 刘姣，孙德强.儿童分泌性中耳炎与腺样体肥大的相关性研究[J].中国医科大学学报，2010，39（1）：61-63.

[3] Franco RA，Rosenfeld RM，Rao M.First place resident clinical science award 1999.Quality of life for children with obstructive sleep apena[J].Otolaryngol Head Neck Surg，2000，123（1）：9-16.

[4] 蔡晓岚，刘洪英，范献良.儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的诊断[J].中华耳咽鼻喉科杂志，2003，38（3）：161-165.

[5] 韩学锋，李学忠，魏晓，等.内镜引导下经鼻入路腺样体切除78例临床分析[J].山东大学耳鼻喉眼学报，2010，24（3）：47-49.

[6] 陈同庆.鼻内镜下经口腔电动切割器腺样体切除术临床分析[J].中国医药导报，2010，7（2）：161-162.

[7] 杨茂森，张晶.经口-鼻内窥镜引导下腺样体刮除术疗效观察[J].中国医药科学，2011，1（8）：52，62.