含左氧氟沙星三联疗法治疗幽门螺杆菌阳性残胃炎的疗效观察

刘艳 胡红松 李学锋 陈晓红 黄素娴 黄妙娟 俞红华

广东省深圳市龙岗区人民医院消化内科，广东深圳 518172

残胃炎是胃次全切除术后最常见的一种疾病。一般发生在术后几个月至几年。根据国内外文献报道，胃部分切除术后有60%～100%患者发生残胃炎[1]。其临床表现主要为腹痛、腹胀、烧心、呕吐胆汁，内镜下多表现为近吻合口区充血、水肿和出血倾向，其主要发生原因为幽门螺杆菌（Helicobacter pylori，Hp）感染和十二指肠液反流。残胃是胃的癌前期状态之一，Hp感染除了直接导致残胃炎外，其在胃癌发生中的作用不可忽视[2]。目前采用传统经典抗Hp方案疗效有所下降，故Hp阳性残胃炎应该采取更有效的根除Hp方案。本研究旨在评价含左氧氟沙星三联疗法与标准三联疗法根除Hp的效果，并且随访根除Hp后残胃炎临床疗效，为后续临床应用奠定基础。

1 资料与方法

1.1 一般资料

从我院2006年3月～2010年7月病例中筛选35例经胃镜及14C-尿素呼气试验（14C-UBT）证实为Hp阳性残胃炎的患者进入本次研究。35例患者均为胃大部切除术后，胃大部切除术后时间为4个月～15年。胃次全切除原因：消化性溃疡12例，反复上消化道出血8例，胃窦部肿瘤7例，胃穿孔5例，幽门梗阻3例。都有不同程度的腹胀、腹痛、烧心、呕吐胆汁，并排除全身其他系统疾病。内镜可见充血、水肿和糜烂，胃黏膜黄染。采用随机方法（随机数字表）将35例患者分成两组。对照组17例，其中，男10例，女7例；年龄27～72岁；毕Ⅰ式6例，毕Ⅱ式11例。治疗组18例，其中，男13例，女5例；年龄26～74岁；毕Ⅰ式6例，毕Ⅱ式12例。 两组患者在入选前4周未接受过抗生素及抑酸剂治疗，两组患者的年龄、男女构成比及病程比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

治疗组给予埃索美拉唑20 mg/次，阿莫西林1 000 mg/次，左氧氟沙星200 mg/次，均为2次/d，连服7 d。对照组给予埃索美拉唑20 mg/次，阿莫西林1 000 mg/次，甲硝唑400 mg/次，均为2次/d，连服7 d。治疗期间至再次复查前均不予其他药物。停药4周后进行疗效评定。

1.3 观察指标及评定标准

1.3.1 症状积分评定 在治疗前后均进行症状积分评定。按腹痛、腹胀、烧心、呕吐胆汁4个主要症状进行评分，0分：无症状；1分：症状轻，稍有不适感；2分：症状明显，但不影响正常工作；3分：症状较重，严重影响工作和生活。

1.3.2 胃镜检查及吻合口炎症活动度分级 所有患者治疗前后均作胃镜及病理组织学检查。胃镜检查时取吻合口近端大弯侧活检标本2 块，常规固定、包埋和连续切片后行病理组织学检查。吻合口炎症活动度分级按照胃黏膜组织内单核淋巴细胞浸润程度分为：0 级，无中性粒细胞浸润；Ⅰ级，偶见片状中性粒细胞浸润；Ⅱ级，较多浸润黏膜小凹或腺管上皮细胞；Ⅲ级，密集或成堆，可见腺窝脓肿。

1.3.3 两组治疗后Hp清除比较 治疗停药后4周复查14CUBT，阴性者评判为Hp根除。

1.3.4 综合疗效评定标准 治愈：临床症状消失，胃镜下炎症消退。显效：临床症状消失，胃镜下炎症明显减轻。有效：临床症状明显减轻，胃镜下炎症稍减轻或无变化。无效：临床症状未减轻甚至加重，胃镜下炎症无变化甚至加重。总有效=治愈+显效+有效。

1.3.5 安全性评估 观察治疗前后与药物有关的症状及不良反应，治疗前后进行血、尿、粪常规检查。

1.4 统计学方法

应用SPSS 13.0 软件分析，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料用百分率表示，采用Fisher确切概率法。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后症状积分变化比较

对照组治疗前后差异无统计学意义，治疗后治疗组症状积分下降（P＜0.05），治疗组的症状积分下降值高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 治疗前后各组症状积分变化（±s，分）

表1 治疗前后各组症状积分变化（±s，分）

注：与本组治疗前比较，aP＜0.05；与对照组治疗后比较，bP＜0.05

组别 时间 症状积分腹痛 腹胀 烧心 呕吐胆汁对照组（n=17）治疗组（n=18）治疗前治疗后治疗前治疗后2.6 ±0.7 0.9 ±0.2 2.6 ±0.1 0.5 ±0.7ab 2.4 ±0.4 1.0 ±0.2 2.5 ±0.2 0.4 ±0.6ab 2.0 ±0.8 0.7 ±0.9 2.1 ±0.2 0.4 ±0.2ab 1.6 ±0.3 0.7 ±0.7 1.5 ±0.6 0.5 ±0.3ab

2.2 两组治疗前后胃黏膜炎症活动度比较

治疗前两组胃黏膜炎症活动度差异无统计学意义（P＞0.05），停药4周后复查，对照组治疗前后差异无统计学意义，治疗后治疗组胃黏膜炎症活动度下降（P＜0.05），治疗组炎症活动度分级为0～Ⅰ级的患者较对照组明显增多 （P＜0.05），而分级为Ⅱ～Ⅲ级的患者较对照组减少（P＜0.05），见表2。

2.3 两组患者治疗后Hp清除率比较

治疗组Hp清除率为94.44%（17/18），对照组Hp清除率为 70.59%（12/17），差异有统计学意义（P ＜ 0.05）。

2.4 两组治疗前后疗效比较

治疗组治愈率及总有效率明显优于对照组（P＜0.05），见表3。

表2 两组治疗前后胃黏膜炎症活动度比较[n（%）]

表3 两组治疗前后疗效比较（例）

2.5 安全性

试验过程中，对照组患者轻度腹泻1例，纳差1例，味觉异常1例；治疗组患者轻度腹泻2例，恶心1例，两组之间差异无统计学意义，治疗结束后均自行缓解。治疗前后的血常规、尿常规和粪常规差异无统计学意义。

3 讨论

目前已经确认Hp与上胃肠道疾病中的4 种疾病密切相关：慢性胃炎、消化性溃疡病、胃癌、胃黏膜相关淋巴组织（MALT）淋巴瘤。Hp持续感染，可以从浅表性胃炎发展成萎缩性胃炎，进而肠上皮化生、非典型增生，最终可导致胃腺癌的发生，因此国际癌症研究中心已将Hp定为Ⅰ类致癌因子。有文献报道，Hp感染患者残胃炎内镜下和组织学严重程度均显著高于Hp阴性患者，提示Hp感染是残胃黏膜炎症的重要影响因素[3]。因此，根除Hp有利于预防残胃黏膜慢性组织学炎症，减少残胃癌的发生，意义重大。

临床推荐的一线方案都有较高的Hp根除率及溃疡的愈合率，且副作用少，症状控制迅速。从中华医学会消化病学分会2003年共识发表以来，目前国内临床上最常用的根除Hp方案为质子泵抑制剂（PPI）联合应用克拉霉素、阿莫西林或甲硝唑三联疗法，疗程7 d，但其Hp根除率仅为75%～85%[4]，传统的三联疗法的Hp根除率逐渐下降，PPI+克拉霉素+阿莫西林治疗方案Hp的根除率已下降到80%以下。近几年，Hp对甲硝唑和克拉霉素耐药呈逐年上升的趋势，在不同的国家和地区Hp对甲硝唑的耐药率已达20%～90%；对克拉霉素的耐药率已达10%～15%，严重影响Hp的根除效果，但对阿莫西林的耐药率仍非常少见，一般为0～5%[5-6]，因此，在Hp的根除方案中有必要考虑选用新的敏感抗生素以提高Hp根除率。

左旋氧氟沙星是一种广谱新型氟喹诺酮抗生素，是氧氟沙星的S型左旋同分异构体，抗菌活性是氧氟沙星的2 倍、是右旋异构体的8～128 倍；通过抑制细菌DNA旋转酶活性使细菌细胞不再分裂并迅速死亡，从而产生强大的杀菌效力。国内外研究显示，Hp对左氧氟沙星的耐药率较低，上海、北京、美国、日本资料显示耐药率分别为3.8%、1.9%、8.8%、15.0%[7-10]，左氧氟沙星用于Hp根除治疗目前已受到重视。国外Schrauwen等[11]报道，以左氧氟沙星为基础的一线治疗方案Hp根除率高达90%，提示左氧氟沙星可以作为一线治疗Hp感染的理想选择。Antos等[12]研究发现，对克拉霉素耐药和对克拉霉素及甲硝唑同时耐药的Hp感染患者，含左氧氟沙星三联方案可以达到80%以上的Hp根除率。邹军等[7]曾报道左氧氟沙星、阿莫西林和克拉霉素的耐药菌株分别是1.9%、11.5%和25.0%，对阿莫西林和克拉霉素同时耐药的菌株为9.5%，这些菌株对左氧氟沙星均敏感。采用左氧氟沙星代替以往方案中常用的甲硝唑和克拉霉素，可以减少Hp的原发和继发性耐药，同时减少了不良反应，提高了患者的依从性。鉴于此，2008年我国《第三次全国幽门螺杆菌感染若干问题共识报告》[13]也在一线治疗的抗生素中增加了左氧氟沙星，建议对甲硝唑和克拉霉素耐药过高的人群，左氧氟沙星可作为初次治疗的方案选择，也可作为补救治疗或再次治疗的方案选择。本项目旨在含左氧氟沙星三联疗法治疗幽门螺杆菌阳性残胃炎的疗效观察，Hp清除率为94.45%，明显优于甲硝唑组；且根除Hp后，患者临床症状及残胃黏膜炎症均有减轻，值得在临床上推广应用。

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