临床路径下乳腺癌围手术期抗菌药物应用分析

辛海莉 ，王 叶 ，李 巍

(1.中国人民解放军总医院药品保障中心外科药房，北京 100853; 2.海南医学院，海南 海口 571101;3.中国人民解放军武警总医院营养科，北京 100071)

临床路径是一种新兴的医院服务与管理方法，能够根据患者某一种疾病的特定诊断、治疗、检查、处理、饮食以及日常生活等，制订出一套合理、安全、有效、经济和标准的用药管理模式，以减少不合理用药的发生，促进患者合理用药，提高医疗质量[1]。它能够规范诊疗行为，提高医疗质量，保证患者合理消费，也为合理收费提供了很好的模式。目前，美国大约60%的医院应用临床路径，欧洲和亚洲20多个国家的一些医院也已经应用[2]，病种已从外科向内科、从急性向慢性、从院内向社区医疗服务、从单纯临床管理向医院管理扩展[3]。通过临床路径管理，患者住院天数、住院费用明显降低，术后恢复、患者满意度量化评分优于未实施临床路径的患者[4]。2009年起解放军总医院开始实施乳腺癌临床路径管理，现就该院临床路径组与非临床路径组乳腺癌围手术期抗菌药物的使用情况进行分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2009年1月至2010年10月解放军总医院临床和病理诊断为原发性乳腺癌患者73例，均为女性;年龄26～88岁;患者健康状况按照美国麻醉医师协会(ASA)评价，基本健康(Ⅰ级)68例，有轻度器官系统疾病(Ⅱ级)6例;所行手术包括保乳手术，改良根治术+(前哨淋巴结)活检等。将其分为两组，临床路径组35例，年龄 26～88 岁，平均(51.09±2.09)岁;非临床路径组 38例，年龄 28～77岁，平均(49.61±1.89)岁。两组患者一般资料比较无统计学差异(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 给药方法与观察指标

临床路径组抗菌药物首剂量于术前1 d静脉给予，术中、术后共使用6 d。非临床路径组均为医生经验性使用抗菌药物。观察指标包括抗菌药物使用天数、使用种类，患者抗菌药物费用、院内感染情况。

1.3 统计学方法

对患者病案进行回顾性分析，采用SPSS 9.0统计软件进行数据处理。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用 t检验;计数资料以百分率表示。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 抗菌药物的应用种类

临床路径组共使用抗菌药物43个品种，非临床路径组共使用抗菌药物48个品种，具体见表1。

表1 两组抗菌药物的应用种类分析[个(%)]

2.2 抗菌药物使用天数

临床路径组抗菌药物使用天数为2～10 d，平均(5.66±0.35)d。非临床路径组抗菌药物使用天数为 2～12 d，平均(7.63±0.38)d。临床路径组抗菌药物使用天数明显少于非临床路径组(P ＜0.01)。

2.3 抗菌药物费用

临床路径组抗菌药物费用平均(2 792.0±379.86)元，明显少于非临床路径组的(4 013.0±446.18)元(P ＜0.05)。

2.4 院内感染情况

两组患者均未出现院内感染情况。

3 讨论

乳腺癌手术本身是一种清洁伤口手术，考虑到手术创面较大、手术时间常持续2 h左右，乳腺癌患者又常伴有免疫功能抑制现象[5]，加上有些患者合并重要器官疾病、糖尿病等，特别是一些患者经过辅助化学治疗后骨髓功能受到抑制，很容易引起感染。因此，临床路径实施中仍常应用抗菌药物预防感染。对于Ⅰ类切口手术患者，单一用药即可预防感染，无需二联或三联用药。本次调查的患者100%使用了菌药物，少数患者围术期抗菌药物使用品种数超过了2种。

由于最易引起该类手术切口感染的病原菌为金黄色葡萄球菌，故清洁手术预防性用药首选青霉素类，预防效果较好[6]。有人认为[7]，Ⅰ类切口手术主要预防术后切口感染，应针对革兰阳性球菌选用第1代或第2代头孢菌素。本次调查显示，非临床路径组使用广谱青霉素类药物和第2代头孢菌素类药物的患者占56.25%，临床路径组为53.48%，而两组其他患者使用氨基苷类和第3代头孢菌素类药物作为预防性用药的起点均过高。硝咪唑类药物主要针对厌氧菌，选用该类药物属于药物品种选择不当;喹诺酮类药物临床大量随意应用，会使细菌呈高耐药率，卫生部已要求医疗机构必须严格掌握喹诺酮类药物的临床应用指征，不能作为除泌尿科手术以外的围手术期用药[8]。抗菌药物是临床应用最广泛的药物之一，但由于不合理乃至滥用，导致大量广谱抗菌药物应用而引发二重感染，细菌耐药率升高，药物毒性作用频发以及药物费用大幅增加[9]。

《抗菌药物临床应用指导原则》规定:接受清洁手术者，抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程，预防性给药的最佳时机应在术前0.5～2 h或麻醉开始时给予足量有效抗菌药物;如手术超过3 h，术中可追加1次以保证组织内有效药物的浓度;总的预防用药时间一般不超过72 h。过早或术后过长时间给药不仅造成药物资源的浪费，增加患者的经济负担，而且还会导致细菌耐药性的产生以及患者机体菌群的失调，发生院内耐药感染，给临床治疗带来困难[10]。本次调查发现，该院临床尚存在围手术期抗菌药物使用时机不合理的现象，73例患者中，53.42%的患者给药时机均为术前1 d、手术日麻醉诱导时或术前2 h内给药;2.86%的临床路径组患者术前3 d就开始使用抗菌药物，非临床路径组则有5.26%。

该院实施乳腺癌临床路径后，在一定程度上限制了抗菌药物使用时间，降低了抗菌药物费用，而院内感染率并未增加，说明临床路径切实可行。但本次调查中发现，两组在围手术期抗菌药物的使用中都存在一些问题，涉及抗菌药物的选择、给药时机、使用时程等方面。因此，临床路径中抗菌药物的进一步规范使用仍不容忽视。

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