成人淋巴结朗格汉斯细胞组织细胞增生症1例

张璃，林孝华，李秉煦

（温州医学院附属第一医院 皮肤科，浙江 温州 325000）

·个案报告·

成人淋巴结朗格汉斯细胞组织细胞增生症1例

张璃，林孝华，李秉煦

（温州医学院附属第一医院 皮肤科，浙江 温州 325000）

朗格汉斯细胞组织细胞增生症；朗格汉斯细胞；CD1a；S-100

朗格汉斯细胞组织细胞增生症（LCH）好发于1～3岁婴幼儿，全身各系统器官均可受累，以骨损害最常见，现报告1例罕见的成人累及全身淋巴结的单系统多灶性LCH，并对LCH的研究现状进行讨论。

1 病例资料

1.1 一般资料 患者，男，47岁。患者自诉于20余年前无明显诱因的情况下颈部出现红斑及斑块，大小不等，红斑及斑块逐渐扩散至全身，少量散在分布，偶有瘙痒，且头皮出现一硬币大小肿块，有破溃出血，用土方止血后，头皮肿块渐消失。10年前去美国打工，做车衣工。5年前，患者毛发开始脱落。3年前在位于美国的一家中医诊所持续就诊1年，诊断为“皮肤肿瘤”并给予对症支持治疗（具体不详），无明显好转。2年前，全身皮疹加重，伴大量脱屑，表皮明显变薄，有明显痛痒感，怕冷。头发、眉毛、睫毛均全部脱落，头皮再次出现肿块，并逐渐增大，有血及脓液流出，偶有疼痛，去当地Belleuue医疗中心就诊，并请纽约大学皮肤科专家会诊，会诊意见：高度怀疑为“皮肤淋巴瘤”，但还需与丘疹性红皮病、红皮病型蕈样肉芽肿（MF）、毛发红糠疹、鱼鳞病、银屑病、湿疹、非典型药物反应、苔藓样疹鉴别，并做了一系列的检查，包括组织病理检查、免疫组织化学检查、流式细胞仪检查等，未找到MF的诊断依据，故排除MF。在为期1年的就诊中给予了MTX 12.5 mg/周、维A酸类药物、叶酸、光疗、外用药等治疗，患者感觉在进行MTX 12.5 mg/周治疗时皮疹稍有好转，其他的治疗均无明显疗效。2010年年初，发现腹股沟淋巴结肿大，不伴疼痛。2011年年初回国，并于2011年4月来我科门诊就诊，首诊为“红皮病？MF？毛发红糠疹？鱼鳞病？银屑病？湿疹？”（见图1）。既往慢性中耳炎5年余。

1.2 体检 生命体征平稳，心、肺、腹查体无明显异常。专科情况：全身皮肤大面积红褐色斑片及斑块，伴大量脱屑，头皮顶部有一5 cm×5 cm面积大小肿块，肿块上附着黄黑色厚痂，可挤出黄色脓液，揭开痂皮，其下组织化脓坏死，并可见少量鲜红色参差不齐的肉芽组织，头面部毛发完全脱落，四肢皮肤皮纹增粗，颈部、双侧腋下及双侧腹股沟可触及多个肿大淋巴结，最大的有鸽蛋大小（见图2）。

图1 患者全身皮肤大面积红褐色斑片及斑块、伴大量脱屑，头皮顶部有一5 cm×5 cm面积大小肿块，肿块上附着黄黑色厚痂，可挤出黄色脓液，揭开痂皮，其下组织化脓坏死，并可见少量鲜红色参差不齐的肉芽组织，头面部毛发完全脱落，四肢皮肤皮纹增粗

图2 腹股沟肿大淋巴结

1.3 实验室检查 三大常规、肝肾功能、术前传染病四项检查、创面细菌培养、免疫系列+自身免疫系列、肿瘤系列、全身骨骼X线及ECT检查、全腹部B超检查、鼻咽镜检查均未发现明显异常。

骨髓细胞学检查：增生性骨髓象（注：嗜酸性粒细胞和浆细胞偏多）。

脑部、颈部、胸部CT：右顶枕头皮下软组织肿胀，结合临床；颈部多发淋巴结肿大，两侧上颌窦少许炎症;两侧腋窝多个淋巴结肿大，两肺未见明显实质性损害。

全身淋巴结B超： 颈部、双侧腹股沟及腋窝可见多个肿大淋巴结。

组织病理检查（多次多部位取材）：⑴ 头皮：表皮肥厚伴炎性细胞浸润，可见少量轻度异型淋巴样细胞浸润，真皮可见少量轻度异型淋巴细胞及泡沫样组织细胞广泛增生，背部皮肤表皮肥厚，炎性细胞浸润伴海绵形成，表皮突增长，真皮炎性细胞浸润（见图3）；⑵ 大腿、左手臂皮肤：真皮表皮交界处见浆细胞样细胞、组织细胞样细胞、淋巴细胞、嗜酸性粒细胞增生浸润、表皮内见微脓肿形成；⑶ 右侧腹股沟淋巴结：正常结构部分存在，灶区滤泡增生，滤泡间可见形态温和的组织细胞样细胞广泛增生，有棕褐色颗粒沉积，并见咖啡豆样细胞（见图4）；⑷ 免疫组化检查：① 右侧腹股沟淋巴结免疫组化结果：CD163（++），CD20（滤泡+），CD21（滤泡++），CD3（小淋巴细胞+），CD68（++），CD1a（+++）（见图5），CK（-），EBER（-），EBV（-），HMB45（-），Ki67（滤泡90，外周小于5%+），S-100（++++）（见图6）；②头皮皮肤组织免疫组化结果：CD2异型细胞（-），CD56（-），Ki-67（+），10% CD20异型细胞（-），CD68异型细胞（-），mpo异型细胞（-），CD3（++），异型细胞（-），CD7异型细胞（-），S-100（+），异型细胞（-），CD30（+），CD1a异型细胞（-），CD21（-），CD5（+++），D2-40异型细胞（-）。

电镜检查：右手臂皮肤组织罕见birbeck颗粒。拒绝再做淋巴结电镜检查。

1.4 诊断 根据①皮损、全身淋巴结无痛性增大；②组织病理学形态：皮肤及淋巴结组织均有大量形态温和的组织样细胞增生，淋巴结组织可见典型咖啡豆样细胞；③免疫组化结果：淋巴结S-100（++++），CD1a（+++），即可确诊为累及全身淋巴结的单系统多灶性LCH，皮损考虑为慢性湿疹，目前尚未找到淋巴瘤的依据。

图3 头皮肿块常规病理（HE，×40、×100、×200）：表皮肥厚伴炎性细胞浸润，可见少量轻度异型淋巴样细胞浸润，真皮可见少量轻度异型淋巴细胞及泡沫样组织细胞广泛增生，背部皮肤表皮肥厚，炎性细胞浸润伴海绵形成，表皮突增长，真皮炎性细胞浸润

图4 腹股沟淋巴结常规病理（HE，×40、×100、×200）：正常结构部分存在，灶区滤泡增生，滤泡间可见形态温和的组织细胞样细胞广泛增生，有棕褐色颗粒沉积，并见咖啡豆样细胞

图5 淋巴结CD1a（+++）（SAB法，×40、×100、×200）

图6 淋巴结S-100（++++）（SAB法，×40、×100、×200）

1.5 治疗 MTX 12.5 mg/周，窄波紫外线光疗1次/周，局部涂抹外用药保护皮肤黏膜，头皮肿块溃疡加强换药及其他对症支持治疗。在MTX治疗过程中每月监测其血常规及肝肾功能。头皮肿块经1个月的隔天换药，明显好转，溃疡面瘢痕愈合。在为期3个月的综合治疗后，患者皮损稍有好转，疗效不明显。

2 讨论

LCH旧称组织细胞增生症X（histiocytosis X），是LC克隆性增生性疾病，病因不明，其基本病变是LC的显著增生。LC好发于1～3岁婴幼儿，男女之比约为2:1。2.1临床分型 临床以往分为Letterer-Siwe病、Hand-Schuller-Christian病和骨嗜酸性粒细胞肉芽肿，现多将其分为3型：单灶性、单系统多灶性、多系统多灶性。

2.2 临床表现 全身各系统器官均可受累。①骨损害：最常见，根据Emile等[1]报道绝大多数原发骨髓，并以儿童、青少年为最常见，但主要累及扁骨，表现为无痛或疼痛的溶骨性病损。②皮肤黏膜损害：皮肤病变在骨外病变中最多见。常表现为顽固性湿疹、脂溢样皮疹。③淋巴结损害：可为首发病变，甚至是仅有的病变。可累及全身淋巴结，表现为疼痛性或非疼痛性淋巴结肿大。④女性生殖系统损害：常发生溃疡性肉芽肿，可形成瘘道或瘘管。⑤肺损害：可有咳嗽、气急、胸痛、咯血。X线显示肺内有网状结节性、间质性、肺泡性或囊性病变。⑥肝脾损害：肝脾大、肝功能异常和黄疸。⑦中枢神经系统损害：较少见，为占位性或继发萎缩性病变。⑧胃肠道损害：表现为呕吐、腹泻和吸收不良等。⑨有骨髓侵犯者可引起贫血，血小板减低等。⑩其他：慢性中耳炎、眼球突出等。

2.3 组织病理 ①组织学形态：早期病变常以LC为主或LC与嗜酸性粒细胞为主，LC细胞常弥漫排列，疏密不一，呈网状、串簇状或成片状，其间可夹杂其他细胞及小的血管，可呈肉芽组织样和肉芽肿性炎的背景，咖啡豆样细胞是淋巴结LCH的特征细胞，具有重要诊断价值[2]。中期病变中组织细胞数量增加。晚期病变纤维化明显，细胞成分减少，LC少见，淋巴细胞、浆细胞相对较多。一般无LC的坏死，但在嗜酸性粒细胞密集区可出现嗜伊红性微脓肿形态，有时也可见LC坏死[1]。②免疫组化：LCH中的LCS：S-100蛋白（+）、CD1a或MAb O10（+）为其特征。其他如Vimentin、CD74、HLA-DR多数（+）。CD68可以（+）。CD45RA、CD45RB、CD15、alpha-1-antitypsin、EMA一般均（-）。在冷冻切片中，CD45可以（+），甚至CD2和CD3（+）（正常LC不表达）[3]。③电镜检查：可见Birbeck颗粒。

2.4 诊断 病理检查是诊断本病的重要依据。按1987年国际组织细胞协会的诊断标准LCH分为三度[4]：一度（初步诊断），根据临床实验室、X射线片及普通病理结果；二度（诊断）在初步诊断的基础上，需有免疫组化S-100蛋白等阳性结果；三度（确诊），在初步诊断的基础上经超微结构检查发现Birbeck颗粒或CD1a阳性。

2.5 治疗 以皮质类固醇、抗叶酸类药物、放化疗、外科切除肿块及其他对症支持治疗为主，均无满意疗效。

2.6 预后 本病的临床病程和预后差异很大。现多采用Lavin和Osband分级法评分进行LCH分级[5]。采用以下三项与预后关系最紧密的指标：年龄≤2岁为1分，受累器官≥4个为1分，器官功能受损为1分。I级为0分，II级为1分，III级为2分，IV级为3分；分值越大，预后越差，生存率愈低。单一器官受累预后比多器官受累预后好。成人皮肤LCH预后通常较好。

[1] Emile JF, Wechsler J, Brousse N, et al. Langerhans cell histiocytosis-Definitive diagnosis with the use of monoclonal antibody O10 on rontinely paraffin-embedded samples[J]. Am J Surg Pathol, 1995, 19(6):636-641.

[2]徐天蓉, 范钦和, 周青, 等. 淋巴结Langerhans细胞组织细胞增生症临床病理及免疫组化研究[J]. 临床与实验病理学杂志, 1999, 15(1):8-11.

[3] Hage C, Willman CL, Favara BE, et al. Langerhans cell histiocytosis(histiocytosis X):immunophenotype and growth fraction[J]. Hum Pathol, 1993, 24(8):840-845.

[4] 朱佳, 方建培. 朗格汉斯细胞组织细胞增生症的诊治进展[J].国外医学:儿科学分册, 2005, 32(6):383-384.

[5] Lavin PT, Osband ME. Evaluating the role of therapy in histiocyto-sis X:Clinical studies, staging and scoring[J]. Hematol Oncol Clin North Am, 1987, 1(1):35-47.

（本文编辑：吴健敏）

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1000-2138（2012）06-0588-03

2012-09-20

张璃（1980-），女，湖北咸宁人，住院医师，硕士。