虚拟肠镜在腹腔镜结直肠手术肿瘤定位中的应用

项友群，殷微微，潘贻飞，瞿金妙，李激，张筱骅

（温州医学院附属第一医院，浙江 温州 325000，1.肿瘤外科；2.放射科；3.肛肠科）

虚拟肠镜在腹腔镜结直肠手术肿瘤定位中的应用

项友群1，殷微微2，潘贻飞1，瞿金妙1，李激3，张筱骅1

（温州医学院附属第一医院，浙江 温州 325000，1.肿瘤外科；2.放射科；3.肛肠科）

目的：探讨虚拟肠镜（CTVC）对腹腔镜结直肠肿瘤手术的定位诊断价值。方法：45例拟行腹腔镜手术的结直肠肿瘤患者行CTVC检查定位肿瘤，据腔镜手术中所见及术后切除标本判断定位的准确性，并与肠镜相比较。结果：CTVC检出率为96.1%，定位准确率为100%；肠镜检查检出率94.1%，定位准确率为70.1%。CTVC能准确显示肿瘤部位及所在肠段形态，与手术所见具有良好的对应性。结论：CTVC在大肠肿瘤的定位诊断方面具有高敏感、准确、直观、无盲区等优势，腹腔镜手术前检查有助于手术顺利进行，对于早期肿瘤可作为常规检查项目。

结直肠肿瘤；腹腔镜；仿真结肠镜

结直肠肿瘤是常见的消化道肿瘤，手术是其治疗的主要手段。随着腹腔镜结直肠手术技术的不断完善与发展，该技术在全国范围内的开展越来越广泛。由于腹腔镜手术失去了术中对肿瘤的触觉感，术前准确的肿瘤定位变得尤为重要。传统的定位方法主要有钡剂灌肠造影、纤维结肠镜检查及腹部CT检查等，尽管这些检查方法各有所长，但都有其局限性。虚拟肠镜（CT virtual colonoscopy，CTVC）具有检查方便、定位准确直观的特点，对腹腔镜结直肠手术的术前肿瘤定位有独特的优势。我院自2004年以来，对45例拟行腹腔镜手术的结直肠肿瘤行CTVC检查，总结如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 2004年1月-2011年6月我院收治的结直肠肿瘤患者共45例纳入分析。所有患者符合下列条件：①无手术禁忌，拟行腹腔镜手术。②结肠肿瘤或经肛门不能手指触及的直肠肿瘤。③全部病例行CTVC检查前均已行纤维结肠镜检查，并得到病理证实。45例患者中男26例，女19例，年龄28～69岁，中位年龄58岁。结肠癌19例，高位直肠癌18例，结直肠息肉8例。由于部分病例为多发病变，共检出病灶51颗。肿瘤直径在1 cm以下4颗，1～3 cm 19颗，3 cm以上28颗。37例结直肠癌术后病理分期：I期4例，II期23例，III期9例，IV期1例。

1.2 CTVC检查方法 所有患者于检查前1 d行清淡饮食，检查当天禁食， 检查前4～8 h口服20%的甘露醇注射液稀释剂或复方聚乙二醇电解质散溶液1000～2000 mL，并对受检者进行呼吸训练。扫描前5～10 min常规肌注山莨菪碱20 mg；所有患者扫描前均经肛注入气体700～2000 mL。使用美国GE公司螺旋CT和ADW4.2后处理工作站进行扫描和观察。扫描常规选用仰卧体位，10例患者肠道内有气液平面，形成遮蔽区，则取仰卧位、俯卧位各扫描1次。扫描范围从左侧膈肌下至肛缘，也可以参考定位图像确定扫描范围，重建算法采用标准算法，层厚1.25 mm薄层重建。

1.3 重建观察 二维图像后处理方法主要是多平面重建（MPR）。三维图像后处理包括透明化模拟投影（4D）、表面遮盖法（SSD）和仿真内镜（CTVE）。结肠癌在CTVE上表现为腔内形态不规则、表面凹凸不平的软组织肿块，管腔狭窄，局部黏膜破坏消失，有时可见小溃疡等。结肠息肉表现为单发或多发的乳头状突起，大小不等，表面光滑，局部黏膜完好。将大肠分成升结肠、结肠肝曲、横结肠、结肠脾曲、降结肠、乙状结肠和直肠共7个肠段进行目标病变的定位。以腹腔镜术中所见及术后切除标本判断定位的准确性。

1.4 统计学处理方法 组间比较采用x2检验。

2 结果

本组45例全部行腹腔镜手术并顺利完成，切除全部51颗病灶，癌肿距切缘5～22 cm不等。术前结肠镜完成全结肠检查40例，共发现48个目标病变，检出率为94.1%，肠镜检出的48个病变，有34个病变定位与术后情况相符，定位准确率为70.8%。CTVC检查耐受良好，45例患者全部顺利完成检查，得到全结肠显像。CTVC共检出49个目标病变，检出率为96.1%，与肠镜相比差异无统计学意义（P＞0.05）。对于检出的49个病变，CTVC定位准确率为100.0%，与肠镜相比差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

自腹腔镜结直肠癌手术开展至今，十多年来已取得令人瞩目的巨大进步。腹腔镜结直肠癌手术能达到与开腹手术相同的根治效果，同时却有开腹手术不能比拟的微创效果[1-2]。由于腹腔镜手术在病例选择上偏向早期，而且腹腔镜手术失去了术中对肿瘤的触觉感，因此术前准确的肿瘤定位有时决定着手术进行的顺利度和根治效果[3]。

纤维结肠镜是结直肠病变检查的“金标准”，有很高的病变检出率，可对肿瘤进行直接观察，并在直视下进行活检，同时检查者可根据结肠镜的进镜距离及对结肠腔内黏膜皱襞形态的标志识别大致判断肿瘤位置。但文献报道称即使是很有经验的专家，仍有2%～25%的患者不能观察结肠全程[4-6]。Copel等[7]对546例不完全结肠镜检查的患者进行CTVC检查，结果发现了13.2%的大于6 mm的病变遗漏。在本组中有5例没有完成全结肠镜检查，这其中2例是由于肿瘤堵塞肠腔进镜困难，其他3例由于肠镜操作困难患者不能耐受所致，从而导致3处病变被遗漏（检出率为94.1%）。CTVC没有这方面的限制，能够显示全结肠，并发现梗阻肠段以上的同时多原发病变[6]。在本组中，患者CTVC检查耐受良好，45例患者全部顺利完成检查，得到全结肠显像。CTVC共检出49颗病变，其中包括肠镜遗漏的三颗病变，检出率为96.1%。Pickhardt等[8]对1994年至2009年在PubMed检索到的45篇关于肠镜及CTVC结直肠癌检出率的文章进行荟萃分析，结果显示CTVC的检出率为96.1%（398/414），传统肠镜的检出率为94.7%（178/188），虽然两者不是来自同一组病例，但是我们可以确定CTVC有着与传统肠镜相当的高检出率。与常规结肠内镜一样，CTVC检查前患者肠道准备对检查成功至关重要，2例小于1 cm的病灶遗漏为肠内容物干扰所致。

肠镜检查在操作过程中肠道常出现拉伸及套叠，以进镜距离判断位置并不准确。而且由于个体差异，部分病例乙状结肠冗长、游走，部分病例横结肠下垂呈现M形或V形，以及部分病例结肠腔内黏膜皱襞形态的标志不明显等等，出现定位误差难以避免[9]。本组肠镜观察到的48颗病变，有34颗与术中所见及术后标本符合，其定位准确率仅为70.1%。Piscatelli等[10]对236例有完整资料（包括结肠镜检结果、病理学结果和手术记录）的患者进行了分析。结果显示，结肠镜对49例（占21%）患者的肿瘤定位错误，其中27例（占11%）患者因此而改变了原来的手术计划，10例（占4%）患者因此而改变了手术路径。Neri等[11]比较了术前肠镜及CTVC后认为，CTVC有助于发现全结肠的病变及肿瘤分期的评估，同时CTVC精确定位了所有病变，而肠镜有24%病例不能准确定位。本组14例肠镜定位错误的病例中，不乏肠镜判断结肠脾曲的肿瘤结果位于结肠肝曲，距肛门25 cm的肿瘤位于降结肠的情况。另外肠镜的定位缺乏直观性，对腹腔镜手术来说局限性也是显而易见的。而CTVC既可以通过CTVE达到与肠镜相当的肠腔内肿瘤观察效果，又可以通过透明化模拟投影（4D）、表面遮盖法（SSD）显示结肠的整体形态和轮廓，与腹腔镜下肠管形态相同，从而可以很方便直观的定位病变。本组CTVC定位的49个病变，与术中所见及术后标本符合率为100%，明显优于肠镜。而且它的直观性对于腹腔镜手术来说是肠镜所不能比拟的，对穿刺孔的选择、切除肠段的范围都有重要的指引意义。本组45例依此定位进行腹腔镜手术均顺利完成，得到了安全的手术切缘。

综上所述，单纯根据结肠镜检查结果进行腹腔镜手术存在很大风险。CTVC具有检查方便、不适反应轻、无盲区的特点，对于不充分的肠镜检查是一个很好的补充。更重要的是CTVC以其定位准确直观的特点满足了腹腔镜手术的要求，弥补了纤维结肠镜检查肿瘤定位上的不足。CTVC是腹腔镜结直肠手术理想的术前病变定位手段，可列为常规检查手段。

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[11]Neri E, Turini F, Cerri F, et al.Comparison of CT colonography vs. conventional colonoscopy in mapping the segmental location of colon cancer before surgery[J]. Abdom Imaging,2010, 35(5):589-595.

R735.3；R445.3

B

1000-2138（2012）06-0569-03

2012-02-10

项友群（1974-），男，浙江温州人，主治医师，医学硕士。

吴健敏）

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