B超在诊治桡神经卡压症中的应用

张 展 ，陈德松 ，陈为民 ，陈云超 ，张 春

（1.浙江省立同德人民医院骨科，浙江 杭州 310012；2.上海华山医院手外科，上海 200060）

上臂桡神经卡压症多由上臂用力不当或劳累引起，包括不良体位，如上肢屈肘压在身下睡觉，重量压迫造成上臂段桡神经卡压，病人常诉上臂段桡神经沟处疼痛。我们于2005年12月—2010年9月对23例上臂桡神经卡压症患者进行B超检查和肌电图检查。同时将B超显示的影像学表现与术中所见进行了对照研究，现将研究结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取上海华山医院手外科门诊病人共23例，男13例，女10例，平均38岁。右侧14例，左侧9例；病程2月～3年，平均7月。患者均有肩背部疼痛不适，上肢桡侧麻痛，可扪及上臂段桡神经变硬，呈条索状，扣击桡神经沟时，患者主诉麻痛加剧。所有患者都进行B超检查和电生理检查，并且根据B超发现的桡神经卡压部位进行局封治疗，其中4例患者进行手术治疗。

1.2 检查方法

应用B型超声仪为HDI-5000型，探头频率5～12 MHz。患者取坐位，将肩关节前屈135°，前臂中立位。超声探头沿桡神经沟走行，从肘上17 cm至肘上5 cm对上臂段桡神经进行扫描。测量患侧桡神经卡压点近端的直径和横截面积，与健侧桡神经进行对比。同时记录神经卡压和肿胀的部位，以及影像学表现，与术中所见进行对照研究。

1.3 统计学处理

各项检测数据均用SPSS 11.5统计软件进行统计分析，采用配对t检验。

2 结果

2.1 超声图像

健侧桡神经：二维静态时纵切面为条索状、平行排列，连续性的高回声束；横切面时为椭圆形，内有点状高回声（图1，2）。

患侧桡神经：神经卡压，但是近端神经肿胀，呈瘤样改变，神经外膜回声明显增强。其纵切面条索状高回声束部分中断，横切面点状高回声减少，甚至消失，直径和面积增大（图 3，4）。

患侧桡神经近端的直径和面积均大于健侧，根据配对t检验，其差异具有统计学意义（P<0.05）（表1）。

表1 超声检测23例桡神经的直径和横截面积平均值

2.2 超声检查与电生理检查对比研究

23例患者中19例主诉上臂桡神经沟处疼痛不适，无运动障碍，19例患者B超检查显示上臂段桡神经卡压，但是肌电图检查结果阴性。剩余4例患者上臂桡神经沟处疼痛，而且伴有明显的垂腕垂指运动障碍，则肌电图检查和B超检查都显示上臂桡神经卡压。

2.3 超声定位桡神经卡压部位

23例患者根据B超显示的神经卡压和肿胀部位进行局部封闭治疗，其中19例患者患肢麻痛缓解，甚至消失，证明超声定位与局封部位一致。剩余4例患者仍垂腕垂指，故予手术治疗。术前超声显示：第1例患者上臂段桡神经于肘上12 cm，被肱三头肌外侧头卡压，肱三头肌外侧头整体呈高信号，夹杂部分中等信号（图5）；第2例患者桡神经于肘上10cm，被肱三头肌外侧头肌间隔卡压，肌间隔呈弧形高信号（图6）；第3例患者桡神经于肘上16 cm，被肱深动脉卡压；第4例患者桡神经于肘上10 cm，被肱三头肌外侧头卡压，而且神经外膜回声增强，神经整体肿胀，呈瘤样改变，但是神经瘤内部却呈腊肠结样改变（图7）。这4例患者手术当中探查发现桡神经形态学改变，卡压部位以及卡压组织均与B超检查结果一致。

3 讨论

上臂桡神经卡压症是指桡神经在进入肱骨桡神经沟时，在沟内或近出沟的一段受到三头肌外侧头起始腱性纤维的包裹卡压，而引起的临床综合征[1-2]。病人常诉颈肩部疼痛手麻，麻痛至拇指背，甚至垂指垂腕。传统诊断主要依靠体格检查和肌电图检查，但是大部分患者在早期仅仅主诉上臂桡神经沟处疼痛，临床体征不明显，肌电图检查结果也提示阴性。一直到了桡神经卡压晚期，出现明显垂腕垂指的运动障碍，肌电图检查结果才提示阳性。患者往往因此漏诊误诊，延误治疗。

因为上臂段桡神经由C5～T1组成，代偿能力极强。故健侧C7移位时，切断主要组成桡神经的C7神经根不能影响患者伸腕伸指功能[3]。国外早有报道，将腋部桡神经的45%切断，患者仍无功能障碍，说明桡神经内的神经纤维有着良好的相互代偿作用。所以上臂段桡神经轻度卡压的患者，桡神经中少数神经纤维脱髓鞘，传导阻滞，但仍在代偿范围之内，因此肌电图检查结果阴性[1，4]。对于这部分患者，B超可显示桡神经回声降低，神经肿胀，而肌电图检查结果仍是阴性。还有上臂段桡神经沟范围较大，不像骨间后神经卡压或肘管综合征，神经卡压局限于狭窄的管腔，以致对神经的损伤轻微，电生理变化亦轻，所以上臂段桡神经虽有卡压，但肌电图检查的阳性率较低。

而超声检查恰恰弥补了上述检查的不足，因为B超对神经、肌腱等软组织的回声十分敏感。正常神经声像图特点：二维静态时纵切面为条索状、平行排列，但不完全连续的低回声束，其间分隔有高回声带，回声类似于肌腱；横切面时为椭圆形，周围有较高回声包绕。当肢体运动如屈曲或伸直时，肌腱和韧带的位置、粗细会发生变化，而神经的大小、位置则相对固定。此外神经纤维回声较肌腱低，内部线性回声清晰。筋膜的回声与神经相似，但纵切面无线性回声，横切面为扁平状，无点状高回声。当桡神经被卡压导致神经近端束膜内水肿时，B超可显示神经肿胀，回声降低，呈瘤样改变。而当神经瘤内神经变细，病变处神经被纤维组织广泛取代，B超则显示神经瘤内腊肠结样改变，神经外膜回声明显增强。所以根据桡神经回声的改变，面积直径的增加，以及患者的体格检查，则不难对上臂桡神经卡压作出及时的诊断。

桡神经卡压症的治疗有非手术治疗和手术治疗：对于B超提示神经轻度卡压，以肿胀为主要表现，并且临床症状轻的患者先行非手术治疗。可根据B超显示的神经卡压部位进行局封治疗。辅以适当的物理治疗，如局部红外线照射，并常规服用神经营养药物，可恢复神经功能。而对于B超显示卡压处桡神经明显变细，桡神经近端肿胀明显，呈神经瘤样改变的，并伴有伸腕伸指不能的患者，应果断手术治疗[6]。

手术治疗分为神经松解术和神经吻合术。根据B超显示的神经卡压部位的定位，估计所要松解的范围，设计手术的切口部位和长度。B超显示肱三头肌外侧头卡压桡神经（图5），则切口自三角肌后缘中点起，沿肱三头肌外侧头内侧缘向下行，直至肱桡肌前缘斜行向下。如B超发现桡神经在外侧肌间隔卡压，则注意切断此处斜跨神经的腱性组织。假如B超显示神经卡压极其严重，卡压处神经变细如发丝，而近端神经肿胀明显，病变段神经呈显著腊肠结样改变，并且伸腕伸指不能。则考虑切除病变段神经，行神经端端吻合术。

虽然超声检查对桡神经卡压定位准确，B超探头可贴着上臂桡神经沟的行径，动态连续的扫描神经全长。但是B超对腱性组织过分敏感，可能会造成检查结果假阳性，故仍需结合临床病史及肌电图检查。

总之，超声检查对上臂桡神经卡压症的诊断以及治疗方式的选择均有参考价值，为临床提供了一种简单、可靠、无创的检测方法。

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[1]Hashizume H, Inoue H, Nagashima K, et al. Posterior interosseous nerve paralysis related to focal radial nerve constriction secondary to vasculitis[J].J Hand Surg,1993,18:757.

[2]林浩东，彭峰.桡神经臂段卡压的解剖学基础[J].中华手外科杂志，2004，12：244-245.

[3]顾玉东.臂丛神经损伤与疾病的诊治[M].上海：复旦大学出版社，2001：157.

[4]Yamamo S,Nagano A,Mikina Y,et al.Multiple constrictions of the radial nerve without external compression[J].J Hand Surg,2000,25(1):134.

[5]陈德松，曹光富.周围神经卡压性疾病[M].上海：上海医科大学出版社，1999：138.

[6]Beekman R,VisserLH.High-resolution sonography ofthe peripheral nervous system—a review of the literature[J].Eur J Neurol,2004,11(3):305-314.