肝脏低回声病变的超声造影诊断

赵春晓，周爱云，蒋丽萍

（南昌大学第一附属医院超声科，江西 南昌 330006）

肝内低回声病变由于缺乏特异性的声像图表现，常规超声难以判断其性质。据统计，常规超声对肝内占位性病变的不确诊率高达43%～59%[1]。早期正确诊断其病变可以为临床及时选择治疗方案提供依据。近年来，由于超声造影的广泛应用，显著地提高了超声对肝局灶性占位病变的定性诊断率，本文采用超声造影对53例61个常规超声不能确诊的肝内低回声病变检查分析，探讨其诊断与鉴别诊断的应用价值。

1 资料与方法

1.1 病例资料

对我院2008年10月—2011年10月经常规超声检查发现但不能确诊的53例61个直径范围为17～68 mm肝内低回声病灶行超声造影检查。男37例，女16例，年龄23～71岁，平均（57±12.6）岁。恶性病变24个，其中肝细胞肝癌14个，胆管细胞癌3个，转移性肝癌7个；良性病变37个，其中血管瘤25个，局灶性脂肪缺失5个，腺瘤2个，局灶性结节状增生2个，坏死结节2个，术后疤痕1个。所有病灶均经手术病理或增强CT/MRI证实。

1.2 仪器与方法

仪器：Philips IU22 超声检查仪，探头 C5-1，频率 3～5MHz，超声造影低机械指数<0.06。

检查步骤：造影前先行肝脏常规扫查，记录低回声病灶的位置、大小、数目、边界、血供情况。造影剂选用Sono Vue（意大利，Bracco），肘静脉团注，剂量 2.4 mL，存储造影动态影像，造影结束后二维全肝扫查并由经验丰富的超声医生对造影影像分析，作出造影诊断。

1.3 诊断标准

参照欧洲医学和生物学超声协会联盟（EFSUMB）标准[2]，观察病灶在动脉期（10～30 s）、门脉期（31～120 s）及实质期（121～300 s）的增强特点，以判断病灶的良恶性。

2 结果

本组61个低回声病灶超声造影结果定性诊断率为92.5%，其中良性诊断率为94.6%，恶性诊断率为 87.5%，不明确3.3%，误诊4.9%。结果见表1。

表1 肝脏低回声病灶超声造影与增强CT、MRI或手术病理对照

2.1 本组肝脏低回声病变超声造影表现

2.1.1 良性病变

①肝血管瘤：本组23个病灶动脉期环状或结节样增强，渐进性向心性造影剂充填。18个直径≤3 cm的病灶门脉期全部填充，呈整体高回声改变，实质期慢慢退出，表现为“快进慢出”，5个直径>3 cm的病灶门脉期部分填充呈“棉絮”状等回声增强。

②腺瘤：本组2个低回声病灶动脉期均整体快速向心性增强，门静脉期仍保持高增强，实质期为等增强。

③坏死结节及术后疤痕：3个低回声病灶在各期无增强，其中1例有肝脏手术病史。

④增生结节：动脉期呈中心向周边放射状增强（图1），整个造影过程中3例一直是较高水平的增强，2例病灶中央无增强。

⑤脂肪缺失：各期与周围肝组织同步强化。

2.1.2 恶性病变

①肝细胞性肝癌：本组有13个病灶表现为动脉期均匀或不均匀快速增强，3个病灶内出现不同程度的造影未增强区，13个病灶造影剂均于门脉期快速退出。

②胆管细胞癌：2个病灶表现为动脉期以周边不规则增强为主，门脉期及实质期表现为低回声（图2）。

③转移性肝癌：本组超声造影明确诊断7个，另发现3个常规超声检查未显示的病灶。超声造影共诊断10个病灶，动脉期表现为弥漫性或环状增强，门脉期及实质期均回声减退显著，表现为黑洞征。

2.2 误诊病例

1例血管瘤动脉期结节样增强，门脉期及实质期低增强误诊为肝癌；1例肝癌动脉期快进，门脉期及实质期表现慢退为等回声增强误诊为腺瘤（图3）；1例胆管细胞癌动脉期网格状不均匀增强，中央较少造影剂进入，呈无增强误诊为炎症。

2.3 不能明确病例

1例转移性肝癌，造影后病灶未见明显增强，延迟相内病灶回声略低于周围肝脏组织，未能明确诊断；1例血管瘤病灶较小靠近膈顶，受呼吸影响大，难以观察。

3 讨论

低回声病变是肝脏常见的局灶性病变之一，对于低回声病变的鉴别诊断，单靠普通二维超声明确诊断存在一定难度，以往多依赖增强CT。超声造影在肝脏应用效果良好，渐趋成熟。甚至有研究[3]表明超声造影对肝脏占位性病变的诊断率与增强CT和MRI有很高的一致性。本研究61个肝内低回声病灶中，超声造影诊断56个，诊断率为92.5%，其中良性病变包括肝血管瘤、腺瘤、坏死结节、增生结节、脂肪缺失及术后疤痕，诊断率为94.6%，恶性病变包括肝癌、胆管细胞癌及转移癌，诊断率为87.5%，另外造影还发现3个常规二维超声漏诊的恶性病灶。

本研究发现，各种病理类型的肝脏低回声肿块在超声造影中都有着各自的特点。动脉期周边呈结节状增强并逐渐向内部填充，实质期及延迟期呈高回声或等回声的增强方式在诊断肝血管瘤方面有很高的特异性，这一特征表现敏感性和特异性分别为92.9%，100%[4]；供应增生结节的动脉在星状疤痕组织内由中心向周边呈放射状伸展[5]，因而动脉期呈轮辐状、离心性增强；由于脂肪缺失是非肿瘤性占位，内部无明显异常血管，超声造影对鉴别此类病变诊断价值极高[6]。肝细胞性肝癌肿瘤新生血管增生杂乱，扭曲扩张，血供直接来源于肝动脉分支，有明显的动静脉瘘形成，这种病理基础决定了超声造影“快进快退”增强模式，对诊断肝细胞肝癌有较高的敏感性（84%～96%）和特异性（86%）[7]。本研究中的14个肝癌中13个呈现明显的“快进快出”增强模式，病理类型为低分化肝癌。但是高分化肝癌常有门静脉和肝动脉双重血供，造影剂微泡会从门静脉脉持续的再注入肿瘤，这可能造成造影剂“慢出”[8]，因此本研究中增强模式为“快进慢退”的1例高分化肝细胞癌被误诊为良性病变；肝转移癌的肿瘤血管多数绕行于瘤体外周，病灶动脉期多环状强化似面圈样，“面圈征”及“黑洞征”是特有表现[9]。本研究中1例少血供型转移性肝癌由于病灶时相变化快，增强时间短，较难观察，发生疏漏。本研究中1例血管瘤瘤体内有较大血栓，超声造影剂无法完全填充血栓区域，使得门脉期和延迟期呈低增强，造成误诊；1例胆管细胞癌因具有肝脓肿的一些造影特征，而患者有发热病史，最后被误诊为肝脓肿。

综上所述，相对于常规超声，超声造影对肝脏低回声病变的诊断及鉴别诊断价值很高，不同病理类型的肿块有其各自的增强及消退特点。通过本组研究，我们发现肝脏超声造影尚存不足之处，如病灶位置较深（距离体表8 cm以上），声束衰减或病灶被肺气或肠气干扰，超声造影效果下降；或者靠近膈顶病灶较小，受呼吸影响太大，难以观察；肝内同时存在多个病灶观察时较困难。这些均要求检查医生首先要对不同病灶的不同灌注模式有正确理解，加强超声造影的经验积累，例如造影前快速培训患者屏气及平静呼吸，显示最佳切面后探头固定；造影时最好多名医师同时观察，将造影过程先录像后进行分析，以避免遗漏，提高诊断的准确性。

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