肛门内括约肌部分切断术治疗肛裂的临床观察

孙栋森 于群 卢培东

肛门内括约肌部分切断术治疗肛裂的临床观察

孙栋森 于群 卢培东

目的 探讨肛门内括约肌部分切断术治疗肛裂的有效性，术中切断内括约肌长度及安全性。方法 选择肛裂患者120例，随机分为观察组与对照组各60例，均给予肛裂切除术加开放式肛门内括约肌后位部分切开术，肛门内括约肌切开长度对照组0.5cm，观察组1.0cm，并给予围手术期相关护理，记录术后平均VAS疼痛指数（1～10分法）、服用止痛药剂量、伤口愈合时间。结果 患者全部治愈，均未发生肛门失禁，伤口愈合时间比较P>0.05，观察组术后VAS疼痛指数与服用止痛药剂量与对照组对比P<0.01。结论 肛门内括约肌部分切断术治疗肛裂疗效确切，肛门内括约肌下缘切开1.0cm安全疗效好。

肛门内括约肌；部分切断术；肛裂

肛门内括约肌（internal anal sphincter,IAS），位于直肠内下段，止于肛管肌间沟，长2.5～3.4cm，厚4～7cm，为肛管的上三分之二，主要由平滑肌构成，受内脏神经支配，作用为帮助排便，其肌张力较高，与其他肌肉较好的配合完成肛门的自制功能与维持直肠的张力[1]。近年来，随着对肛门内括约肌解剖结构的认识，内括约肌部分切断术在临床中得到广泛应用。笔者通过肛门内括约肌部分切断术治疗慢性肛裂患者120例，疗效显著，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2009年2月～2011年6月慢性肛裂患者120例，男52例，女68例，年龄21～62岁，平均年龄（44.8±8.7）岁，病程3～36个月，平均（19.2±6.9）个月。均符合《中国肛肠病学》中关于慢性肛裂诊断标准。其中，肛门先后裂并存33例，前正中裂29例，后正中裂59例，伴肛乳头肥大37例，伴哨兵痔49例。术前使用视觉模拟评分法（VAS）（1～10分法）进行评价，疼痛指数为7.33。将上述患者随机分为观察组与对照组，每组60例，所有患者在年龄、生活环境比较（P>0.05），具可比性。

1.2 治疗方法 嘱患者术前排空大便，俯卧位，臀下垫枕头抬高。消毒肛周皮肤，铺无菌巾，1%利多卡因麻醉，进针处自尾骨尖肛门连线中点，缓慢注射药物入肛管后浅间隙，肛周局部浸润麻醉分6处，每处3m L注射进内外括约肌之间。麻醉发挥作用后，用0.5%碘伏溶液对肛管与直肠进行消毒，后进行肛门镜、肛门直肠指诊检查，排除直肠肿瘤等病变。电刀切除溃疡裂口、皮肤硬结、哨兵痣、肥大肛乳头，内括约肌下缘切开，对照组为0.5cm，观察组为1.0cm。其他部位肛裂一并搔刮，直至出血，电凝止血。

1.3 术后治疗 手术完毕后放置太宁栓1枚，明胶海绵2块，对伤口进行压面，放置凡士林油纱进行引流。术后普通饮食，常规使用抗生素，如疼痛无法忍受给予氨酚待因[2]。控制停止排便48h。于术后第2d开始用1:5000高锰酸钾溶液进行坐浴，每天2次，应每天给予一次肛肠换药。

1.4 观察指标 ⑴记录手术当天、术后第1次排便时、术后第2、3、7d的VAS疼痛指数。⑵记录患者服用氨酚待因止痛药的剂量（片计）。⑶记录患者伤口愈合时间。⑷记录患者术后1个月发生的大便沾染衣物、排气失禁、大便失禁情况。

1.5 疗效判定 治愈：症状完全消失，伤口愈合好，排便通畅，肛门功能正常，无任何并发症发生；好转：症状改善，伤口缩小，无明显并发症；无效：伤口未愈合，存在不同程度肛门失禁，症状无明显改善。

1.6 统计学方法 所有数据均使用SPSS13.0统计软件进行分析，计量资料用均数±标准差（）表示，两样本比较采用t检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者均治愈，观察组伤口愈合时间14～35d，平均（19.9±4.2）d，对照组伤口愈合时间18～43d，平均（23.6±3.3）d，两组比较P>0.05。两组患者肛门功能均恢复良好，术后1个月均无大便粘染衣物，气体失禁，大便失禁等情况发生。

2.2 两组患者VAS疼痛指数比较，平均疼痛指数观察组显著低于对照组（P<0.01）；观察组术后服用止痛药剂量显著少于对照组（P<0.01），见表1。

表1 两组患者疼痛VAS指数、服用止痛药物情况比较

3 讨论

肛裂常伴有严重的疼痛与出血，给患者的正常工作、生活、学习带来巨大的影响。对于急性肛裂，经过及时保守治疗常可治愈，超过2个月则演变为慢性肛裂，可表现为肛乳头肥大、肛管瘢痕、前哨痔、内括约肌暴露等形式，经保守治疗常无法治愈[3]。现在对肛裂的研究取得了显著成绩，超声多普勒与细致解剖研究同样发现，肛管后正中线处血管数量少，且有平均动脉压为85mm Hg的终末动脉供应[4]。肛裂患者超过90mm Hg，导致后正中线较易缺血。由此可解释肛裂患者内括约肌痉挛，后壁易发病，剧痛及愈合困难，局部麻醉不能缓解肛管压力等特点。

单纯肛裂切除术治疗慢性肛裂，病因无法去除，伤口愈合慢。肛管扩张术虽可治愈，但扩张后括约肌损伤较重，肛门失禁率高[5]。侧方括约肌切开术，效果较显著，对前述手术方式并发症可有效避免，控制复发率，但术后仍出现肛门狭窄、出血、肛门失禁、感染等并发症[6]。有研究证实，进行部分内括约肌切开术对降低肛管内压力效果显著[7]，且伤口愈合快，肛门失禁发生率大幅降低。对内括约肌切开长度多少目前仍无较好标准。因慢性肛裂好发于后壁，本文采用开放式肛门内括约肌后位切开术，切除肛裂，并切开内括约肌部分下缘，应用电凝止血，出血量少，止血迅速彻底，视野清晰，可有效提高对内括约肌识别的准确性，有效避免误伤其他，感染机会降低[8]，同时给予围手术期合理护理，可提高治疗效果。本研究两组患者均治愈，观察组伤口愈合时间14～35d，平均（19.9±4.2）d，对照组伤口愈合时间18～43d，平均（23.6±3.3）d，P>0.05。两组患者肛门功能均恢复良好，术后1个月观察，均无大便粘染衣物、气体失禁、大便失禁等情况发生。两组患者VAS疼痛指数比较，平均疼痛指数观察组（2.68±1.29）、对照组（5.45±1.56），P<0.01。术后服用止痛药情况，观察组平均（1.23±1.22）片，对照组平均（2.57±1.27）片P<0.01。由此看出，对部分内括约肌切断1.0cm，可有效降低肛管压力。

综上所述，对肛门内括约肌部分切断1.0cm，治疗慢性肛裂疗效显著，使患者服用止痛药剂量显著降低，伤口愈合时间缩短，安全有效，在临床中推广是切实可行的。

[1] 赵兰天,赵白云,赵静.维生素B6、糜蛋白酶局部注射治疗肛裂110例[J].山东医药,2009,49⑽:46-47.

[2] 牛立军,牛志宝,燕平,等.开放式肛门内括约肌后位部分切开对慢性肛裂术后疼痛的影响[J].四川医学,2009,30⑴:117-118.

[3] 齐光富,刘百羽.外涂硝酸甘油治疗肛裂36例体会[J].山东医药,2010,50(15):12-13.

[4] 耿斌.经阴道切开阴道后壁黏膜加肛门内括约肌部分切断术治疗直肠前膨出[J].吉林医学,2011,32⑴:122-123.

[5] 李少珠.肛门内括约肌切断术在肛肠手术中的应用概括[J].右江医学,2010, 38⑶:349-350.

[6] 梁君林,陈利生,高枫.肛裂治疗进展[J].结直肠肛门外科,2007,13⑷:271-274.

[7] 陈家杰.肛门内括约肌部分切断术治疗肛裂临床观察[J].亚太传统医药,2009,5⑹:110-111.

[8] 刘向伟,赵丽珠,郭岚思,等.肛门内括约肌部分切断术在治疗急性嵌顿痔中的临床应用[J].广东医学,2011,32⑻:1024-1025.

book=63,ebook=20

10.3969/j.issn.1009-4393.2012.26.044

266002 青岛市第九人民医院肛肠外科 （孙栋森 于群 卢培东）