胸腔镜与传统开胸肺叶切除术对心肺功能的影响

税跃平，吴云飞

(泸州医学院附属医院，四川泸州 646000)

多数学者认为胸腔镜术式对术后心肺功能影响较小。心肺运动试验(CPET)［1］与常规肺功能和一般心脏负荷试验不同，它所强调的是人体在运动状态下的反应，通过监测运动时人体的心肺功能指标来综合评价心肺在运动负荷下的功能情况。本研究采用CPET比较经胸腔镜和传统肺叶切除对心肺功能的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2008年6月～2009年6月我院胸心外科行肺叶切除手术的肺部疾病患者36例，分为胸腔镜组和传统开胸组各18例。胸腔镜组男10例、女8例，年龄33～60岁、平均48岁，肺部恶性肿瘤12例(肺癌TNM分期ⅠA期2例，ⅠB期2例，ⅡA期8例)、肺部良性病变6例(支气管扩张4例，肺不张1例，结核性支气管狭窄1例);传统开胸组男11例、女7例，年龄32～59岁、平均49岁，肺部恶性肿瘤14例(肺癌TNM分期ⅠA期1例，ⅠB期2例，ⅡA期11例)，肺部良性病变4例(支气管扩张2例，肺不张1例，结核性支气管狭窄1例)。排除身体外伤、贫血、肿瘤远处转移、恶病质、冠心病、肺部感染、慢性呼吸道阻塞等对心肺功能有影响的患者，以及有胸部手术史者。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 术前准备两组相同，均采用双腔气管内插管全身麻醉，单肺通气。胸腔镜肺叶切除术［2］通过3个切口完成，副操作孔位于腋后线后第9肋间，长约2 cm;主操作孔位于腋前线第3肋间，长约3 cm;胸腔镜孔位于腋中线第7肋间，长约1.5 cm。不放置开胸器牵开肋骨，镜下各肺叶切除操作顺序与传统开胸肺叶切除基本相同。传统开胸手术组采用常规的第5肋间后外侧切口，分别行标准的肺叶切除术。

1.2.2 CPET检查方法 术后3、6、12个月进行室内登楼试验，检测患者的心肺储备情况和对心肺负荷的耐受能力。患者自主选择尽可能快的登楼速度和最大量的登楼步数，直至出现症状限制指标(受试者感觉极度疲乏气喘不能继续运动、呼吸困难或胸痛)，立即进行 CPET。使用德国 Master screen-Diff肺功能仪测量1秒钟用力呼气容积占用力肺活量的比值(FEV1)、最大通气量(MVV)、最大呼气量(VC)。采用美国产ACUSON SEQUOIA 512型彩色多普勒超声诊断仪测量左室舒张末期内径(LVDd)、左室收缩末期内径(LVDs)、左室舒张末期容量(LVVd)、左室收缩末期容量(LVVs)、左室射血时间(LVET)，根据以上测量值通过公式计算每搏输出量(SV)、射血分数(EF)、左室短轴缩短率(FS)、平均左室周径向心缩短率(MVCF)。

1.2.3 统计学方法 采用SPSS11.5统计软件进行数据处理，计量资料以表示，组间比较采用t检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后肺功能变化情况比较 胸腔镜组术后3、6、12 个月时的 FEV1、FVC、VC、MVV 较同期传统开胸组明显增加(P均＜0.05)。见表1。

表1 两组术后 FEV1、FVC、VC、MVV 比较(L/min，)

表1 两组术后 FEV1、FVC、VC、MVV 比较(L/min，)

注：与传统开胸组比较，*P＜0.05

组别 n FEV1FVC VC MVV胸腔镜组18术后3 个月 1.42 ±0.22*1.64 ±0.28*1.64 ±0.44*54.81 ±13.63*术后6 个月 1.62 ±0.36*1.92 ±0.22*1.92 ±0.34*56.14 ±14.22*术后12 个月 1.96 ±0.25*2.14 ±0.25*2.22 ±0.38*59.15 ±12.10*传统开胸组 18术后3 个月 1.26 ±0.26 1.42 ±0.35 1.58 ±0.32 51.72 ±12.60术后6 个月 1.49 ±0.25 1.66 ±0.36 1.78 ±0.36 53.30 ±13.42术后12个月1.66 ±0.28 1.82 ±0.27 1.88 ±0.35 54.20 ±11.50

2.2 两组术后心功能变化情况比较 胸腔镜组术后3、6、12 个月时的 SV、EF、FS、MVCF 较同期传统开胸组显著增加(P均＜0.05)。见表2。

3 讨论

胸腔镜肺叶切除术具有创伤小、手术时间短、疼痛轻、术后恢复快、并发症少等优点，尤其是胸腔镜手术后心肺功能可迅速恢复，早期下床活动，较传统开胸手术有明显优势［3～5］。正常的心肺运动功能受机械因素、化学因素、神经与体液因素的共同调控，任何一个方面受到外界干扰都会影响心肺运动。胸外科手术对心肺功能的损害以及术后的恢复是一个多因素作用的复杂过程。由于术前肺部病变对支气管的压迫和推移，少数患者术前CT影像可有节段性或亚段性甚至下叶肺不张，术后患者创伤疼痛、手术造成呼吸肌的功能受损、纵隔偏移，可表现为心悸、运动耐量减低等症状，对心肺功能产生不良影响，引起心肺功能下降，严重影响患者的预后［6］。经胸腔镜和传统肺叶切除都会不同程度地发生上述情况，但很多资料表明，胸腔镜手术后对心肺功能的影响较小，首先表现在术后近期，特别是 FEV1、MVV、SV、EF。本研究结果显示，胸腔镜组 FEV1、MVV、SV、EF等指标明显优于传统开胸组。与Villamizar等［7］的报道一致。

表2 两组术后 SV、EF、FS、MVCF 比较()

表2 两组术后 SV、EF、FS、MVCF 比较()

注：与传统开胸组比较，*P＜0.05

组别 n SV(mL) EF(%) FS(%) MVCF(cin/s)胸腔镜组18术后3 个月 66.44 ±10.262* 66.842 ±6.028* 37.64 ±2.440* 1.281 ±0.163*术后6 个月 70.22 ±12.244* 68.727 ±5.032* 39.96 ±2.380* 1.431 ±0.124*术后12 个月 78.66 ±10.218* 69.786 ±3.248* 41.22 ±3.898* 1.563 ±0.118*传统开胸组 18术后3 个月 63.26 ± 9.264 60.260 ±6.246 33.58 ±2.382 1.127 ±0.146术后6 个月 66.48 ± 8.262 62.646 ±5.036 34.76 ±2.346 1.136 ±0.114术后12 个月 69.42 ± 7.284 64.824 ±3.274 35.84 ±3.350 1.182±0.106

传统的心肺功能检测大多采用心导管技术及放射性核素，这些方法有创伤性，检测费用高，不易操作，可重复性不强，不宜用于常规手术疗效的评估。CPET是一个全面评价心肺储备指标的理想方法，其中最大量运动试验或症状限制运动试验正逐渐引起人们的重视。登楼试验是最大量运动试验的一种类型，同时是评价肺脏和心血管的指标［8］。该试验操作简单、花费时间少，只需少量设备和人员，既经济又广泛适用。患者十分熟悉登楼这种运动方式，又因它比自行车测功计和运动平板试验的运动负荷要大，因此产生的FEV1、MVV、SV和EF要高，更能准确地反映患者的心肺功能状况。

本研究结果显示，胸腔镜手术对心肺功能的影响程度较传统开胸手术影响小，术后恢复快，与传统开胸手术一样安全、有效，更有利于早期心肺功能的恢复。采用CPET测定心肺功能安全易行，可重复性好，较以往评价方法无创和花费小，可测定在运动负荷下心排血量和肺通气量增加的能力，更好地反映心肺功能的储备，值得临床应用。

［1］周巍，秦慧，李燕芹.心肺运动试验在临床疾病中的应用进展［J］.中国康复医学杂志，2007，22(10)：P956-958.

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［5］Yan TD，Black DB，Paul G，et al.systematic Review and meta-analysis of randomized and nonrandomized trials on safety and efficacy of Video-assisted thoracic surgery lobotomy for early-stage non-smallcell lung cancer［J］.J Clin Oncol，2009，27(15)：2553-2562.

［6］顾恺时.胸心外科手术学［M］.上海：上海科技出版社，2003：567.

［7］Villamizar NR，Darrabie MD，Burfeind WR，et al.Thoracoscopic lobectomy is associated with lower morbidity compared with thoracotomy［J］.J Thorac Cardiovasc Surg，2009，138(2)：419-425.

［8］马良赟，伍硕允，叶敏，等.登楼梯试验在预测老年肺癌患者术后心肺并发症中的作用［J］.中国医师进修杂志，2006，29(9)：24-25.