腹腔镜辅助阴式全子宫切除术治疗巨大子宫肌瘤疗效观察

谢家滨

（深圳市松岗人民医院妇产科，广东 深圳 518105）

子宫全切术是妇科常见的手术，开腹子宫切除术（Total abdominal hysterectomy，TAH）和阴式子宫切除术(Total vaginal hysterectomy，TVH)是传统的治疗子宫良性病变的术式[1]，开腹术式具有创伤大、腹部瘢痕严重、术后恢复慢等缺点，而经阴道手术也具有一定局限性。近年来随着微创技术的发展，腹腔镜辅助阴式全子宫切除术（Laparoscopic assisted vaginal hysterectomy，LAVH）在临床上广泛开展，它的创伤小、出血少、恢复快等优点被越来越多的患者接受[2]。本文对我科采用LAVH治疗的60例巨大子宫肌瘤患者进行分析，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2009年10月至2011年12月在我科进行手术治疗的176例巨大子宫肌瘤患者，年龄22～55岁，平均（38.7±10.3）岁，入院均行B超、诊刮及宫颈刮片确诊，其中单发70例，多发106例；肌瘤位于肌壁间110例，浆膜下66例。根据手术方式分为三组：60例采用腹腔镜手术（LAVH），58例采用阴式手术（TVH)，58例采用开腹手术（TAH）。三组患者在年龄及基础疾病等一般资料方面，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手术方法

1.2.1 LAVH组 采用气内全麻，患者取膀胱截石位，脐孔下缘穿刺，建立人工气腹，10 mm Trocar穿刺置人腹腔镜，进行盆腹腔探查，粘连松解，了解病变情况，当宫颈下移程度小于1 cm，取麦氏点与反麦氏点作为2、3穿刺点，若宫颈下移程度大于1 cm，则取双侧髂前上棘以内3 cm为2、3穿刺点，分别置入Trocar，根据需要于下腹部正中耻骨联合上做第4穿刺孔，置入手术器械。电凝、剪断输卵管峡部及卵巢固有韧带及圆韧带，分离前后叶，显露子宫动、静脉，切开膀胱子宫反折腹膜，下推膀胱，电凝、缝扎血管。经阴道于阴道穹隆黏膜下及子宫膀胱间隙和膀胱阴道间隙注入1：20万肾上腺生理盐水溶液，切开阴道壁，分离膀胱宫颈间隙和宫颈直肠间隙至腹膜反折，切断子宫骶、主韧带，缝扎子宫动静脉，经阴道自膀胱子宫间隙牵出子宫。再次建立气腹，冲洗盆腔，缝合腹膜。

1.2.2 TVH组 腰椎-硬膜外联合麻醉，患者取膀胱截石位，在膀胱宫颈横沟上环切阴道黏膜，分离膀胱及直肠宫颈间隙。处理子宫韧带及动静脉。将宫体部从前穹窿切口处牵引出，处理宫旁组织、切断韧带，缝扎残端。取出子宫，缝合腹膜及黏膜。

1.2.3 TAH组 椎管内麻醉，患者取平卧位，在耻骨联合上做横切口。进入腹腔，探查子宫及附件，提拉子宫，处理附件，处理膀胱腹膜返折，分离膀胱，处理各韧带及子宫动静脉，切除子宫，缝合腹膜，关腹。

1.3 观察指标 记录比较三组术中平均出血量、手术时间、肛门排气时间、术后下床活动时间、术后疼痛情况及术后住院时间。

1.4 统计学方法 采用SPSS13.0统计学软件处理，计量资料比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

LAVH组的手术时间明显长于TVH组和TAH组，差异均有显著统计学意义（P＜0.01）；LAVH组的肛门排气时间、术后下床时间及术后住院时间明显短于TVH组和TAH组，术后疼痛情况明显优于TVH组和TAH组，差异均有显著统计学意义（P＜0.05或0.01），结果见表1。

表1 三组患者术中及术后情况比较（±s）

表1 三组患者术中及术后情况比较（±s）

注：与LAVH组比较，aP＜0.01，bP＜0.05。

组别LAVH组TVH组TAH组例数60 58 58术中出血量(ml)91.5±40.2 101.1±39.9 87.2±38.9手术时间(min)117.3±20.5 88.6±23.5a 78.4±21.2a肛门排气时间(h)22.2±5.7 39.1±3.8a 42.6±4.9a术后下床时间(h)17.1±4.8 25.4±6.3a 38.9±5.9a术后疼痛情况(d)2.5±1.3 3.0±1.2b 8.1±1.7a术后住院时间(d)4.7±0.9 5.4±1.0a 7.7±2.1a

3 讨 论

子宫肌瘤是女性生殖器常见的良性肿瘤，通常需手术治疗，巨大子宫肌瘤由于解剖上的特点，剥离困难，往往需要采取子宫全切术。

TAH和TVH是临床上传统用于子宫切除的方法，其临床效果已被众多学者证实，TAH简单易行，术中视野暴露清楚，但手术创伤较大，腹腔脏器干扰大，术后恢复慢，且腹部留有瘢痕，影响美观，TVH相对于开腹术，手术视野有限，操作难度较大，术中易出血[3]。LAVH同时结合了阴式手术和开腹手术的优点，术中创伤小，视野清晰，易于分离组织。甄文明等[4]认为，LAVH治疗巨大子宫肌瘤，具有疗效好、创伤小、痛苦少、恢复快等优点，是一种安全、有效的手术方法。虽然LAVH有众多优点，但仍应注意病例的选择，术中如遇盆腔粘连严重，影响暴露及操作时间，需及时转开腹手术[5]。Abdollahi等[6]建议LAVH应作为首选子宫切除方法，但对于子宫体积＞14孕周，恶性肿瘤需扩大手术范围及盆腔病变严重者，需行TAH。本研究发现，LAVH组的手术时间明显长于TVH组和TAH组，LAVH组的肛门排气时间、术后下床时间及术后住院时间明显短于TVH组和TAH组，术后镇痛效果明显优于TVH组和TAH组，且术中及术后无明显副损伤及并发症出现，证明了其用于子宫全切的优越性，与文献报道基本一致[7]。

综上所述，在严格掌握适应证情况下，LAVH是治疗巨大子宫肌瘤的有效方法，手术创伤小，手术时间短，术后恢复快，明显优于传统术式，值得临床推广使用。

[1]Baena LC,Ramirez PE,Linares LM,et al.Epidemiology of bone tumors in Mexico City：retrospective clinic pathologic study of 566 patients at a referral institution[J].Ann Diagn Pathol,2009,13(1)：16-21.

[2]董剑敏.腹腔镜辅助阴式子宫切除临床分析[J].中国实用医药,2011,6(8)：126-127.

[3]陆 欢,周卫强,侯文静.阴式和腹腔镜辅助阴式全子宫切除术的临床效果比较[J].海南医学,2009,20(11)：23-27.

[4]甄文明,邹 岚,谭燕玲.腹腔镜辅助阴式全子宫切除术治疗巨大子宫肌瘤临床研究[J].当代医学,2011,17(18)：69-70.

[5]谢庆煌,柳晓春,郑玉华,等.非脱垂子宫阴式子宫全切除术的适应证和禁忌证探讨[J].中华妇产科杂志,2005,40(7)：441.

[6]Abdollahi SF,Bahlouli A,Mostafa PG,et al.Comparison of laparoscopy-assisted hysterectomies with conventional hysteretomies[J].Saudi Med J,2009,30(6)：813-816.

[7]孔庆碧.腹腔镜辅助下阴式子宫全切除术80例分析[J].海南医学,2011,22(9)：80-81.