不同术式治疗急性胃穿孔的临床效果观察

王展福，黄许森，王 方，胡勇坚

（1.梧州市中医医院普通外科，广西 梧州 543002；2.百色市右江医学院附属医院胃肠外科，广西 百色 533000）

急性穿孔是胃十二指肠溃疡最常见的急性并发症之一，近年来临床上随着人们生活的不规律现象加重及饮食安全问题突出，其发病率有不断上升的趋势。以往对于餐前小穿孔的患者都采用内科保守治疗，而对于餐后穿孔或穿孔较大的患者常需要手术治疗。作为治疗消化性溃疡穿孔的首选方法，胃大部切除术让大多数患者得到了满意的治疗效果，但单纯修补仍然是十分重要的术式[1]。本研究探讨胃大部分切除术与单纯修补术治疗急性胃穿孔的方法及效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料 对本院于2006年1月至2012年1月收治的78例急性胃穿孔患者（所有患者均经根据临床症状、体征、实验室检查确诊）的临床资料进行回顾性分析，其中男性42例，女性36例，年龄23～74岁，平均（47.6±11.3）岁，其中既往有胃溃疡病史者36例，溃疡病程4年以上者26例；前壁穿孔59例，侧壁穿孔19例。分为实验组40例，行单纯修补术；对照组38例，行胃大部分切除术。在性别、年龄、病情等方面比较，两组患者差异无统计学意义(P＞0.05)，可排除上述因素的干扰。

1.2 治疗方法 对照组行胃大部切除术：即患者经硬脊膜外腔麻醉，采用右上腹直肌切口进入腹腔并探查胃穿孔处，用胃管将胃残留液排空，清除腹腔内渗液及溃疡灶周围食物残渣，干纱布压迫穿孔口，用生理盐水持续冲洗腹腔。将胃远端组织的70%～75%切除，并依据患者自身的情况行胃十二指肠吻合术(Bill-RothⅠ式)或胃空肠吻合(Bill-RothⅡ式)。实验组行单纯修补术：即将患者经硬脊膜外腔麻醉后，探查穿孔部位、腹腔清洗同对照组，采用7#丝线进行全层缝合穿孔病灶3～4针，外部采用大网膜覆盖加固结扎，留置腹腔引流。两组患者均于术后按常规应用制酸剂、抗生素及行胃肠减压，维持水电解质及酸碱平衡等，待恢复进食后可根据情况给予患者质子泵抑制剂抑酸，彻底治愈疾病。

1.3 临床观察指标 观察两组患者的手术时间、下床活动时间、胃肠功能恢复时间、住院时间、冲洗液量、哌替啶用量等临床指标[2]。随访3个月，采用患者定期到医院复查或者医护人员电话随访的方式，比较两组患者的临床疗效、术后复发Visick分级指标。

1.4 疗效判定标准 临床疗效标准分为[3]—①显效：治疗后无典型溃疡症状和胃肠道不良反应，偶有腹部不适，胃镜或X线钡餐示溃疡完全静止或愈合。②有效：常发作轻度的溃疡或胃肠道不良反应，大部分可经用药治疗缓解，胃镜或X线钡餐示有溃疡活动。③无效：溃疡及胃肠道症状严重且反复发作，药物治疗几乎无效，不能经用药控制，胃镜或X线钡餐检查活动性溃疡明显或有其他严重的病理表现。溃疡症状复发情况采用Visick分级，VisickⅠ：患者无胃肠道症状，营养状态极佳；VisickⅡ：患者无或仅有极轻微的溃疡及胃肠道症状，营养状态较好；VisickⅢ：患者无残留溃疡症状，有腹泻、腹胀、中度的倾倒综合征；VisickⅣ：患者溃疡复发，甚至严重影响日常生活。

1.5 统计学方法 数据处理采用SPSS13.0统计软件，采用均数±标准差（±s）方式表示计量资料，采用χ2检验比较计数资料，对各个项目分别采取配对样本t检验进行统计推断，将P＜0.05设定为检验水准。

2 结 果

2.1 两组患者术后复发Visick分级比较 两组间比较，治疗后实验组患者的Visick分级变化优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者术后Visick分级比较（例）

2.2 两组患者术后临床指标比较 两组间比较，实验组患者的手术时间、下床活动时间、胃肠功能恢复时间、住院时间、冲洗液量、哌替啶用量等临床指标均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者术后临床指标比较（±s）

表2 两组患者术后临床指标比较（±s）

注：两组间比较，实验组患者的临床指标均优于对照组（P＜0.05）。

哌替啶用量(mg)11±2.8 46±7.5组别实验组对照组手术时间（min）36.72±8.96 65.33±16.75下床活动时间(h)10.58±2.35 26.72±6.68胃肠功能恢复时间(h)24.26±6.92 42.36±12.75住院时间(d)3.17±1.26 8.05±2.73冲洗液量（ml）3750±275 5600±460

2.3 两组患者术后临床疗效比较 两组间比较，治疗后实验组患者的总有效率为95.0%，高于对照组的86.9%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者术后临床疗效比较[例（%）]

3 讨 论

作为临床消化科急诊最常见的疾病之一，急性胃穿孔穿孔一直以来被认为是危及生命的急腹症[4]。一般情况下胃溃疡穿孔仅有少数病例可采取非手术治疗，而绝大多数则需采用手术治疗，手术目的是抢救生命，而患者的伴随疾病、年龄、穿孔时间和术前的感染性休克已成为影响手术成功的高危因素[5]。目前，临床上常用的溃疡病穿孔手术包括溃疡穿孔单纯修补术和彻底性手术两种，而彻底性手术又主要以胃大部分切除术为主[6]。两者大都能将溃疡病一次性治愈，但由于两种术式存在着各自的优缺点，因而如何选择合适的手术方式显得至关重要。

本研究中治疗后实验组患者的Visick分级变化优于对照组（P＜0.05），说明相对于对照组15.8%的复发率，行单纯修补术可有效降低患者的复发率，仅为7.5%。以往的研究认为胃溃疡穿孔行单纯穿孔修补术后复发率较高，有明显症状的患者甚至高达30%～40%以上[7]。但随着近年来药物治疗的发展（如质子泵抑制剂和H2受体拮抗剂）以及“保功能”概念和措施的不断普及，使得胃溃疡患者术后复发率明显降低，同时也使临床上因急性胃穿孔溃疡而行胃大部切除术的患者越来越少[8]。此外，本研究中实验组患者的手术时间、下床活动时间、胃肠功能恢复时间、住院时间、冲洗液量、哌替啶用量等临床指标均优于对照组（P＜0.05）。我们认为，单纯穿孔修补术具有创伤小、手术时间短、并发症少的优点，因而可减少镇痛药物的使用，避免腹腔污染，加快患者的恢复时间[9]。徐佩松[10]研究后重新熟悉和评估了单纯修补术，认为由于上述类似的优势，单纯修补术应成为治疗急性胃溃疡穿孔的主要手段。且从总体效应来看，本研究中治疗后实验组患者的总有效率为97.5%，高于对照组的86.8%（P＜0.05）。因而我们认为，在孔洞较小，穿孔时间短，周围组织较软且无出血、梗阻或恶变等并发症的情况下，应将单纯修补术作为首选术式，再配合术后及时的药物辅助治疗，方能取得满意的临床疗效[11]。

总之，应用单纯修补术治疗急性胃穿孔，具有创伤小、胃肠功能恢复时间快等优点，有利于临床疗效的改善，有效减少术后的不良反应和复发，提高患者的生活质量。

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[4]Pokala N,Sadhasivam S,Kiran RP,et a1.Complicated appendicitis is the laparoscopic approach appropriate?A Comparative study with the open approach：outcome in a community hospital setting[J].Am Surg,2007,73(8)：737-742.

[5]杨卫富,印山河,朱华生.胃十二指肠溃疡急性穿孔急诊治疗策略[J].中国微创外科杂志,2009,1：21-23.

[6]闫鹏辉.胃十二指肠溃疡穿孔的外科治疗(附48例治疗分析)[J].当代医学,2010,16(24)：87-88.

[7]王乃忠,张 莉,刘战丛.单纯修补术加药物治疗十二指肠溃疡穿孔97例疗效分析[J].中国医学创新,2009,6(25)：61-62.

[8]董国徽,李玉勤,袁德汉.150例胃十二指肠溃疡急性穿孔手术的临床疗效——单纯修补和胃大部切除对比分析[J].热带医学杂志,2008,8(7)：690-691.

[9]伊金放.单纯修补术治疗十二指肠溃疡病穿孔151例随访结果分析[J].中国煤炭工业医学杂志,2009,12(3)：422.

[10]徐佩松.单纯修补术治疗胃十二指肠溃疡穿孔远期疗效观察[J].中国基层医药,2009,16(8)：1401-1402.

[11]何明才,王成纯.十二指肠溃疡病穿孔行单纯修补术加内科治疗临床分析[J].中国实用医药,2009,4(24)：98-99.