帕瑞昔布钠用于鼻内镜手术术后镇痛疗效评价

周冬青，周 期，陈 立，王丽云，谢 海

(海南医学院附属医院麻醉科，海南 海口 570102)

帕瑞昔布钠是一种新型的第二代选择性环氧化酶-2(COX-2)抑制剂，其抗炎镇痛效果好，不良反应较少，还可减少患者对鸦片类麻醉剂的需求[1]，近年广泛用于镇痛治疗。本文拟观察比较鼻内镜手术术毕前15 min单次静脉注射帕瑞昔布钠的术后镇痛效果及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2010年5月至2011年10月我院ASAⅠ～Ⅱ级成人鼻内镜择期全麻手术90例，随机分为帕瑞昔布钠组(A组)、曲马多组(B组)和生理盐水组(C组)，每组30例，全部患者术前无严重心血管疾病，肝肾功能及凝血功能正常，无活动性消化道溃疡或出血史，无非甾体类抗炎药物过敏史，无对磺胺药物过敏史，术前未服用镇痛药和皮质类固醇类药物。全部患者术前对本课题均知情同意，还充分理解、掌握视觉模拟评分(VAS)和舒适评分(BCS)。三组患者年龄、性别、体重、手术时间等比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

表1 三组患者一般资料比较（±s）

表1 三组患者一般资料比较（±s）

组别年龄(岁)性别(男/女)体重(kg)手术时间(min)41±7.3 40±7.1 42±7.8 ABC 17/13 16/14 18/12 58.7±7.4 57.8±7.2 62±8.2 86.1±14 89.9±18 88.9±16

1.2 麻醉方法 全部患者术前予戊乙奎醚0.01 mg/kg静注抑制腺体分泌，常规监测无创血压、心电图、血氧饱和度(SpO2)。静吸复合麻醉，麻醉诱导以咪唑安定0.1 mg/kg、芬太尼3 μg/kg、丙泊酚1.5～2 mg/kg、罗库溴铵0.6 mg/kg，麻醉维持采用静吸复合麻醉，七氟醚1.0～2.0MAC，泵注丙泊酚3～5mg·kg-1·h-1，瑞芬太尼0.1～0.3 μg·kg-1·h-1，顺阿曲库铵0.1～0.15mg·kg-1·h-1。术中机械通气呼吸末二氧化碳(ETCO2)控制在 35～40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，全部患者术毕予新斯的明+阿托品拮抗残余肌松药，清醒拔管。

1.3 术后镇痛 A组手术结束前15 min静脉注射帕瑞昔布钠40 mg+5 ml 0.9%NaCl，B组术毕前15 min静脉注射曲马多40 mg，C组术毕前静脉注射0.9%NaCl 5 ml。

1.4 观察指标

1.4.1 血流动力学改变 连续监测血流动力学，并记录术毕即刻(T0)、拔管前5 min(T1)、拔管即刻(T2)、拔管后5 min(T3)收缩压(SP)、舒张压(DP)、平均动脉压(MAP)和心率(HR)、SpO2。

1.4.2 VAS评分 于术毕2 h、4 h、8 h、12 h、24 h进行VAS评分：0分表示完全无痛，10分表示最剧烈疼痛。

1.4.3 BCS评分 0～4分，0分表示一直疼痛；1分表示安静时无痛；2分表示翻身或深呼吸时疼痛；3分表示深呼吸无痛；4分表示咳嗽无疼痛[2]。

1.4.4 不良反应 观察患者术后有无眩晕、恶心、呕吐、呼吸抑制、嗜睡，有无手术部位出血及胃肠道出血等情况。

1.5 统计学方法 采用SPSS13.0统计软件，计量资料以均数±标准差(±s)表示，组内比较采用重复测量方差分析，组间比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血流动力学结果比较 A组T1、T3各时点SP、DP、MAP、HR 低于B 组(P＜0.05)，T1、T3各时点SP、DP、MAP、HR C组均高于A组和B组(P＜0.05)，与 T0时点比较，B 组和 C 组 T1、T2、T3时点 SP、DP、MAP、HR明显升高(P＜0.05)。T3时点SpO2C组均低于A、B两组，P＜0.05，但其值均在97%以上，无临床意义，见表2。

表2 三组各时点血流动力学比较（±s）

表2 三组各时点血流动力学比较（±s）

注：与C组同时点比较，aP＜0.05；与A组同时点比较，bP＜0.05；组内各时点与T0比较，cP＜0.05。

组别T0T1T2T3监测指标ABCABCABCABCABC SP(mmHg)DP(mmHg)MAP(mmHg)HR(次/min)SpO2(%)130.2±10.1 131.4±9.3 133.2±9.1 75.2±8.9 77.4±9.2 76.9±9.3 93.2±10.1 95.3±10.3 97.2±10.9 73.6±9.8 74.8±9.9 78.4±10.1 99.64±0.49 99.48±0.71 99.28±0.71 131.8±11.2a 142.2±11.5abc 148.3±14.6c 82.6±10.3a 88.3±13.2abc 92.8±14.8c 93.6±10.2a 95.8±10.5a 11.2±15.4c 75.4±9.5a 88.2±10.2abc 94.2±11.0c 99.56±0.58 99.56±0.50 99.48±0.71 138.2±11.1 148.1±11.2c 156.2±14.3c 85.4±10.1c 89.2±12.2c 93.3±14.2c 96.4±10.4a 110.0±14.2bc 113±15.6c 81.8±6.2 84.6±5.8c 88.2±5.6c 99.28±0.67 99.04±0.67 99.12±0.72 126.8±8.8a 136±9.6abc 147±10.6c 72.4±10.8a 86.4±11.8abc 92.6±12.9c 90.4±15.0a 93.6±14.33a 114.2±16.2c 75.0±6.7a 78.0±6.9a 86.1±7.6c 98.66±14.6a 98.46±1.39a 97.96±1.33

2.2 VAS疼痛评分 术后2 h、4 h、8 h、12 h各时点VAS评分A组低于B组(P＜0.05)；B组低于C组(P＜0.05)，术后24 h VAS评分三组间差异无统计学意义(P＞0.05)，见表3。

表3 三组患者术后各时点VAS（±s，分）

表3 三组患者术后各时点VAS（±s，分）

注：与C组同时点比较，aP＜0.05；与A组同时点比较，bP＜0.05。

24 h组别 例数2 h 4 h 8 h 12 h ABC 2.0±0.9 2.1±0.8 2.3±0.9 30 30 30 1.6±0.8a 3.0±0.9ab 5.0±1.1 1.7±0.9a 3.1±0.8ab 5.2±1.0 1.8±0.7a 3.2±0.8ab 5.8±0.9 1.9±0.9a 3.1±0.9ab 5.7±1.0

2.3 BCS评分 术后2 h、4 h、8 h各时点的BCS评分A组高于B组(P＜0.05)，B组高于C组(P＜0.05)，术后12 h、24 h BCS评分三组间差异无统计学意义(P＞0.05)，见表4。

表4 三组患者各时点BCS（±s，分）

表4 三组患者各时点BCS（±s，分）

注：与C组同时点比较，aP＜0.05；与A组同时点比较，bP＜0.05。

组别24 h 2.7±0.7 2.6±0.6 2.4±0.5 ABC例数30 30 30 2 h 2.9±0.5a 2.1±0.6ab 1.4±0.8 4 h 3.0±0.6a 2.2±0.5ab 1.4±0.7 8 h 3.0±0.5a 2.1±0.5ab 1.1±0.6 12 h 2.6±0.5 2.4±0.6 2.1±0.5

2.4 不良反应 B组恶心、呕吐率高于A、C两组，比较差异有统计学意义(P＜0.05)，其余各项比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见表5。

表5 三组患者术后不良反应比较(例)

3 讨 论

第10届国际疼痛会议把疼痛确立为继血压、体温、脉搏、呼吸后第五大生命体征，并把疼痛定义为另一种疾病。目前提倡舒适医疗，如何解决术后急性疼痛，提高患者的生活质量、满意度，使不良反应减到最少，选择良好的镇痛药非常关键。鼻内镜手术因其具有治疗效果确切、创伤小、恢复快、疼痛程度相对较轻等优点，近年已广泛应用于临床。由于鼻腔黏膜有丰富的末梢神经，对疼痛刺激敏感，术后还要填塞鼻腔内止血物，鼻黏膜被压迫致局部组织缺血、缺氧、水肿，进而导致头面部胀痛、钝痛和呼吸不适等。术后镇痛非常必要。

目前镇痛药很多，各有优缺点。阿片类药物镇痛效果虽好但易致呼吸抑制应用受限。盐酸曲马多是一种非成瘾性、非阿片类中枢性、中强度镇痛药，无抑制呼吸作用，t1/2为6 h，但不良反应较多，常见有恶心、呕吐、口干、头痛、眩晕等。帕瑞昔布钠是一种新型注射用的非甾体抗炎药(NSAIO)，静脉注射后快速被酶水解为伐地昔布和丙酸。伐地昔布是高选择性COX-2抑制剂，使前列腺素合成减少，抑制痛觉超敏，痛阀提高，起到镇痛消炎作用[3-4]，而且副作用小，对胃肠道、肾功能、凝血功能影响少[5-6]。静脉注射帕瑞昔布钠40mg，7～13 min起效，到达Cmax约为30 min，t1/2大约有8 h，12～24 h以后镇痛效果逐渐衰弱。廖秀清[7]的研究证明耳鼻喉科手术疼痛于术后4～10 h达到高峰，术后24 h缓解。故本课题选择手术结束前15 min单次静注帕瑞昔布钠、曲马多、生理盐水对比，结果表明帕瑞昔布钠能够满足鼻内镜手术术后镇痛的需求。

本研究结果显示，三组患者术毕拔管前后血流动力学比较，A组血流动力学相对稳定，这是帕瑞昔布钠镇痛完善所致。B、C两组可能是术后疼痛导致血流动力学波动较大。目前我们临床均以丙泊酚、瑞芬太尼、七氟醚等短效麻醉药为主的快通道全身麻醉，因其药效代谢快，苏醒快，术后疼痛出现也快，如果术毕不及时给予镇痛或镇痛不全，循环波动就较大。A组患者T2时点SP、DP、MAP、HR比T1、T3高，可能是拔管引起的应激反应所致。T3时点SpO2C组均低于A、B两组，P＜0.05，比较差异有统计学意义，这可能是术后疼痛加上鼻子填塞，患者不敢用力呼吸有关，但其值均在97%以上，无临床意义。但提示我们要注意临床监测预防缺氧发生。三组VAS评分显示A组2 h、4 h、8 h、12 h术后疼痛明显优于B、C两组，BCS评分术后2 h、4 h、8 hA组优于B、C两组，这说明帕瑞昔布钠镇痛效果好、确切，12 h后镇痛作用开始减退，这与该药有效作用时间相符。

三组患者不良反应比较，B组恶心、呕吐发生率较高，对患者的生活质量及恢复质量造成影响。三组在眩晕、嗜睡、呼吸抑制方面无明显区别，全部患者手术部位无术后出血，无消化道溃疡、出血等并发症。这说明帕瑞昔布钠在抗炎镇痛同时，对胃肠道、肾功能、凝血功能影响小，不引起恶心、呕吐、嗜睡、呼吸抑制、手术部位出血和消化道溃疡、出血等不良反应。

综上所述，我们的研究证实单次静脉注射帕瑞昔布钠可以减轻鼻内镜手术术后疼痛，提高患者的舒适度，不良反应少，是一种安全可靠、效果确切的围术期镇痛药物，可作为多模式镇痛的一种选择。

[1]吴新民,岳 云,张利萍,等.术后镇痛中帕瑞昔布钠对吗啡用量的节俭作用和安全性前瞻性、多中心、随机、双盲、安慰剂对照、平行分组研究[J].中华麻醉学杂志,2007,27(1)：7-10.

[2]周弘峰,余守章,许立新.罗哌卡因硬膜外持续输注下氧诺西康PCIA的临床相应[J].中华麻醉学杂志,2002,22(11)：653-656.

[3]Choi SH,Aid S,Bosetti F.The distinct roles of cyclooxyge-nase-I and-2 inneuroinflammation：implications for transla-tional research[J].Trends Pharmaol Sci,2009,30：174-181.

[4]Griswold DE,Adams JL.Constitutive cyclooxygenase(cox-1)and inducible cyclooxygenase(cox-2)：rationale for se-lective inhibition and progress to date[J].Med Res Rev,1996,16：181-206.

[5]Cheer SM,Goa KL.Parecoxib(parecoxib sodium)[J].Drugs,2001,61：1133-1141.

[6]Desjardins PJ,Grosssman EH,Kuss ME.The injectable cy-clooxygenase-2 specific inhibitor parecoxib sodium has analgesic efficacy when administered preoperatively[J].Anesth Analg,2001,93：721-727.

[7]廖秀清,肖晓山,刘 英,等.氯诺昔康用于耳鼻喉手术后镇痛的疗效观察[J].广东医学,2002,2(S)：123-124.