1例重症支气管哮喘患者的药学监护

杨忠慧 周永其 陈国梅

（苏州大学附属太仓医院药剂科，江苏 太仓 215400）

支气管哮喘，是由多种细胞（包括气道的炎性细胞和结构细胞，如嗜酸粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、平滑肌细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分（cellular elements）参与的气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症导致气道高反应性，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗后缓解[1]。我院药师在临床实践中，积极配合临床医师参与治疗，提供药学服务和用药指导，可以减少药物的不良反应，提高医疗质量，现报道如下：

1 病例

患者，男性，57岁，因“反复发作性喘息、气急、咳嗽1年余，再发1周”入院，其病史特点如下，患者1年来反复出现喘息、气急、咳嗽、咳痰，多因接触过敏原，或者冷空气后发作，曾住院治疗，临床诊断为“支气管哮喘”，平时以沙丁胺醇气雾剂和布地奈德粉吸入剂治疗。期间哮喘时有发作，此次入院前1周受凉后出现气急、胸闷加重，当地医院给予抗感染、抗病毒治疗，疗效不佳后至我院治疗。

既往史：有高血压病史，服用苯磺酸氨氯地平（压氏达）5 mg，qd，血压控制尚可。

查体：体温（T）37.0℃，心率（HR）78次 /分，呼吸（R）30次 /分，血压（BP）163/102 mmHg，神志清，精神软，胸廓无畸形，叩诊过清音，两肺可闻及广泛哮鸣音，未及湿啰音。心界不大，律齐，各瓣膜未闻及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，四肢末梢无紫绀，生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查：血常规检查（7月25日）：白细胞计数：17.8×109/L，红细胞计数：4.84×109/L，血红蛋白 145 g/L，中性粒细胞百分比：92.8%；血气分析（7月25日）：pH：7.46，氧饱和度：88%，氧分压：52 mmHg，二氧化碳分压：38 mmHg。血常规检查（8月3日）：白细胞计数：8.1×109/L，红细胞计数：5.2×109/L，血红蛋白156 g/L，中性粒细胞百分比：75.9%；血气分析（7月 31日）：pH：7.47，氧饱和度：98%，氧分压：96 mmHg，二氧化碳分压：40 mmHg。

入院诊断：支气管哮喘急性发作期（重度）。医师制定的治疗计划：根据卫生部支气管哮喘的临床路径，入院后给予完善血常规、血气分析、肝肾功能、胸部X片等检查，治疗以氧疗，维持水、电解质、酸碱平衡，药物选择支气管扩张剂、抗炎药物，酌情选用抗过敏药物等。

2 用药分析

患者入院后的治疗方案见表1、2。

表1 呼吸科用药医嘱表（长期医嘱）

3 治疗药物及药学监护计划

3.1 糖皮质激素

根据哮喘的分级，患者为哮喘重度持续状态，严重急性哮喘发作时，应静脉及时给予大剂量琥珀酸氢化可的松（400～ 1 000 mg/d）或甲泼尼龙（80～ 160 mg/d）。患者入院即给予静滴甲泼尼龙，治疗符合哮喘治疗指南要求，后由于经济原因，患者要求换用地塞米松，临床药师告知患者，该药抗炎作用较强，但由于血浆和组织中半衰期长，对脑垂体-肾上腺轴的抑制时间长，故应尽量避免使用或短时间使用。患者后续治疗需要吸入糖皮质激素联合吸入β2受体激动剂。吸入型糖皮质激素是长期治疗持续性哮喘的首选药物[1]，考虑到糖皮质激素气雾剂和干粉吸入剂通常需连续、规律地吸入1周后方能奏效，临床药师建议尽早使用，医师听取了建议，第2日在静脉使用糖皮质激素的同时，加用沙美特罗氟替卡松。

表2 呼吸科用药医嘱表（临时医嘱）

药学监护：糖皮质激素的疗效主要通过改善气道的炎症控制，如患者的喘息、气急、咳嗽症状的改善和肺部哮鸣音的减少以及血气分析氧分压的改善来判断。全身使用糖皮质激素的主要不良反应有：血糖、血压升高、水钠潴留、低血钾、骨质疏松、诱发感染等。患者有高血压基础，临床药师建议监测血压改为q8h，结果血压略比平时升高5～10 mmHg，无明显头晕不适，故降压药未加量，每3天监测1次血钾，结果均正常。干粉吸入装置使用比较复杂，临床药师查房结束后耐心给予讲解、示范，让患者掌握操作要领，并嘱其使用后漱口以减少真菌感染的风险，由于病人正确的吸入方法和漱口，疗效较好，未出现咽喉痛、口腔念珠菌感染、声音嘶哑等不良反应。

3.2 β2受体激动剂

常用的短效药物如沙丁胺醇和特布他林等，通常在数分钟内起效，疗效可维持数小时，是缓解轻至中度急性哮喘症状的首选药物，吸入长效β2受体激动剂适用于哮喘（尤其是夜间哮喘和运动诱发哮喘）的预防和持续期的治疗。该患者入院使用短效的特布他林雾化吸入，且第2日加用了沙美特罗氟替卡松，重症哮喘首选吸入短效β2受体激动剂符合指南，但是合用两种β2受体激动剂虽可使疗效增加，但不良反应也可能加重，并且合并使用茶碱会增加不良反应的发生率，可表现为口干、鼻塞、轻度胸闷、嗜睡、心悸及手抖，临床药师提议在沙美特罗氟替卡松起效后尽快停用特布他林，医师接纳了建议，在联合使用3天后，停用特布他林，气喘未反复，除心悸症状外未出现其他的不良反应。

药学监护：β2受体激动剂主要通过舒张气道平滑肌，降低微血管的通透性，增加气道上皮纤毛的摆动缓解哮喘的症状。临床药师主要监测使用β2受体激动剂后气喘和肺部哮鸣音的改善状况；药物的安全性方面，主要监测口干、鼻塞、胸闷、嗜睡、心悸及手抖等不良反应。该患者除心悸症状外，未见其他不良反应。其心率在100～130次/min之间，临床药师建议若需要改善心悸症状，可选用维拉帕米[2]，禁用β受体阻断药，患者气喘症状改善后，心率维持在80～95次/min左右。

3.3 茶碱

具有舒张支气管平滑肌作用，并具有强心、利尿、扩张冠状动脉、兴奋呼吸中枢和呼吸肌等作用。静脉给药：氨茶碱加入葡萄糖溶液中，缓慢静脉注射（注射速度不宜超过0.25 mg/（kg·min）或静脉滴注，适用于哮喘急性发作且近24 h内未用过茶碱类药物的患者。口服给药：包括氨茶碱和控（缓）释型茶碱。用于轻～中度哮喘发作和维持治疗。控（缓）释型茶碱口服后昼夜血药浓度平稳，平喘作用可维持12～24 h，尤适用于夜间哮喘症状的控制。

药学监护：患者在整个治疗过程中，入院时哮喘急性发作，给予茶碱静脉缓慢注射，后给予微泵维持，维持剂量在0.33 mg/（kg·h），临床药师提出，本品与β受体激动剂联合应用时，易出现心率增快和心律失常，应慎用并适当减少剂量。另有文献[3]报道，室温8 h内，氨茶碱与甲泼尼龙琥珀酸钠在0.9%氯化钠注射液和5%葡萄糖注射液中的外观、pH均无明显变化，但配伍液的微粒数不断减少，甲泼尼龙琥珀酸钠的含量变化明显。临床药师建议开2个静脉通路，避免配伍禁忌的发生。本例患者合并使用特布他林，除心率较快外，未出现心律失常。患者使用氨茶碱微泵2天后气喘症状改善后即改口服，先给予茶碱缓释片2片，qn，夜间和次日上午气喘症状控制可，下午再次出现气喘加重，临床药师建议茶碱加量为2片，q12h，效果可。

3.4 白三烯调节剂

白三烯调节剂是一类新的治疗哮喘药物，通过抑制肥大细胞和嗜酸性粒细胞释放出的半胱氨酰白三烯的致喘和致炎作用，产生轻度支气管舒张和减轻变应原、运动和SO2诱发的支气管痉挛等作用，并具有一定程度的抗炎作用。2006版全球支气管哮喘防治创议（GINA）中提高了白三烯受体拮抗剂在长期控制哮喘药物中的地位。例如，在第2级治疗当中白三烯受体拮抗剂与吸入用糖皮质激素（ICS）并列，可以作为控制性药物单独使用；对于经过吸入中高剂量激素和长效β2受体激动剂（LABA）治疗仍未达到哮喘控制的患者可加用白三烯受体拮抗剂或缓释茶碱[4]。

药学监护：孟鲁司特钠一般不良反应轻微，可有轻度头痛、头晕、胃肠道反应等[5]。通常不需要终止治疗，但是该药可能引起Churg-Strauss综合征，因此，对于不典型或快速加重的哮喘患者，白三烯受体拮抗剂应慎用，一旦出现上述表现应立即停药[6]。服药期间，谷丙转氨酶、谷草转氨酶可能升高，可能是肝毒性的早期表现。如有肝功能不全或出现恶心、呕吐、肝肿大及黄疸，应停药并测定肝功能。患者使用该药期间无上述不良反应发生，监测肝功能正常。

3.5 抗感染药物

患者属于重度哮喘急性发作，且血常规检查提示细菌感染，故可以使用抗菌药，治疗原则参考社区获得性肺炎，给予头孢唑肟，本品属第三代头孢菌素，具广谱抗菌作用，对多种革兰阳性菌和革兰阴性菌产生的广谱β-内酰胺酶稳定。该药为时间依赖性抗生素，其杀菌作用与药物同细菌接触时间密切相关，而与药物峰浓度关系较小。因此，此类药物可通过增加给药次数来增加疗效[7]。患者1天2次给药符合药物代谢动力学。

药学监护：头孢唑肟除常见的如过敏、腹泻、恶心、呕吐、药物热等头孢菌素共有的不良反应外，还可引起少见的如头痛、血栓性静脉炎、溶血性贫血、过敏性休克等严重的不良反应[8]，临床药师提示输液时不能自行加快滴速，使用头孢期间避免饮酒，以免发生双硫仑样反应[9]。

4 患者出院教育

临床药师应向患者解释其所患的疾病和药物治疗的目的，有关药品的使用方法、操作以及储存的方法，告知患者常见的不良反应以及相应的处理办法，减轻其焦虑情绪，增加依从性[10]。在对该患者的药学教育中主要包括以下几个方面：①树立患者的信心，告知患者，通过长期的规范化治疗，是可以有效控制哮喘的。②密切注意诱发哮喘的因素，结合自身情况，避免过敏原的接触，减少哮喘发作。③掌握哮喘发作时的简单急救方法，特别是气雾剂的使用方法。④理解需要来医院治疗的指征。⑤定期至门诊随访，调整药物剂量、给药方案。短效β2受体激动剂如沙丁胺醇和特布他林，这类药物应该是按需间歇使用，不宜长期、单独使用，也不宜过量使用，否则可引起骨骼肌震颤、低血钾、心律紊乱等不良反应。沙丁胺醇的干粉吸入装置不适用于重症哮喘发作，患者哮喘分级为重度持续，根据指南需要长期治疗，给予吸入性糖皮质激素联合吸入性β2受体激动剂治疗，必要时再增加下列1种或者1种以上的药物：缓释茶碱、白三烯拮抗剂、口服长效β2受体激动剂、口服糖皮质激素。沙美特罗氟替卡松给予固定剂量（FD）的给药模式，固定剂量主要是针对吸入性糖皮质激素而言，因为在患者哮喘症状取得良好甚至是完全控制之后、降级治疗之前的3～6个月期间，患者的药物治疗剂量是固定的，在此期间，如果出现哮喘急性症状，短效β2受体激动剂可作为应急药物按需使用[11]。2010年全球哮喘防治创议关于哮喘患者的持续监测，建议在首次就诊之后患者应当观察1～3个月，随后每3个月随诊1次。在急性发作之后，应在2周～ 1个月内随访1次。

5 小结

支气管哮喘的反复发作，不仅对患者本人及其家庭产生影响，亦加重有限的医疗资源的消耗，应控防结合，预防哮喘的发生，尽可能地减少其发作次数和严重程度，改善哮喘患者的生活质量。临床药师可对哮喘患者进行综合性的评估、分期、分级，实行个体化给药，关注治疗药物的不良反应和潜在的相互作用，对患者进行用药宣教，教育患者正确使用干粉吸入剂，提高患者的治疗依从性，减少患者的入院次数，减少患者的经济负担，提高生活质量。

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