我国基本药物物流配送体系现状对基本药物可及性的影响探讨

朱价 席晓宇 褚淑贞

（中国药科大学医药产业发展研究中心，江苏 南京211198）

自1975 年世界卫生组织（WHO）开始提出基本药物的概念以来，国际上基本药物制度的发展已经历了30 余年。2002 年，WHO 对基本药物的概念进行了完善：“基本药物在卫生系统中的任何时间都应有足够数量和适宜的剂型，价格也应让个人和社区支付得起[1]”，至此，基本药物可及性已被提到一个重要的高度，成为了现阶段各国制定基本药物政策的核心目标。而我国自1982 年以来，基本药物制度建设迟迟没有起步，直至2009 年8 月出台了《关于建立国家基本药物制度的实施意见》（以下简称《实施意见》），才正式启动我国基本药物制度的建设和完善工作。针对我国基本药物物流配送体系中出现的管理混乱、层层加利、制度缺失等问题，本文从提高基本药物可及性的角度就基本药物物流配送体系的相关问题进行讨论。

1 基本药物制度、可及性及公共物品的相关概念

1.1 基本药物及基本药物制度的性质

萨缪尔森将市场经济环境条件下的所有物品划分为公共物品和私人物品两大类[2]。基本药物和基本药物制度仅二字之差，但其性质则截然不同。首先，基本药物其实是一种私人物品，某一单位药品数量是唯一的，不能同时供多个患者消费，收益的数量也有限，即消费的非竞争性和收益的非排他性都不具备；基本药物制度则是一项制度，每个人能够享有平等的权利，具有收益的非排他性，但是某一患者享受了基本药物制度，分配的边际成本不为零，即不具有消费的非竞争性，因此基本药物制度是一种特殊的公共物品[3]。

1.2 基本药物可及性与物流配送

所谓基本药物可及性，就是指人人能获得价格可承担的药品，能安全、切实地获得适当、高质量以及文化上可接受的基本药物，并能方便地获得合理使用该药物的相关信息[4]。作为基本药物制度和国家药物政策的核心目标，基本药物可及性包含了两方面内容，即保障基本药物的可负担性与提高基本药物的可获得性。

WHO 基本药物和药物政策司的某官员这样称：“基本上，多层次供应链成本的增加必然意味着，患者无法获得基本药物[5]”。冗长的物流配送链条大大提高了基本药物运输费用、委托费用、仓储费用等额外费用，患者在基本药物上的支付压力有增无减，基本药物可及性难以保证。因此，完善的基本药物物流配送体系是基本药物可及性能够实现科学稳定提高的重要保证。

2 基本药物物流配送体系现状

2.1 基本药物特殊的物流配送体系

基本药物是一种私人物品，但为了配合基本药物制度的有效施行，基本药物实际上已成为一种特殊的私人物品，它的物流配送体系与一般意义上的私人物品大相径庭。首先，所有药品必须具备的安全性、有效性和质量可控性决定了基本药物在流通中需要很强的专业性。同时，为了将基本药物的物流配送与非基本药物分开，解决基本药物物流配送环节过长和流通费用过高等问题，我国政府对基本药物采取“集中招标采购，统一配送”制度。2009 年的《实施意见》中指出，每个省（区、市）在30%的政府办城市社区卫生服务机构和县（基层医疗卫生机构）实施基本药物制度，包括实行省级集中网上公开招标采购、统一配送，全部配备使用基本药物并实现零差率销售。

对基本药物施行统一配送，通过指导价和零差率销售等措施，使其从一般的非基本药物的物流配送体系中脱离出来，从某种程度上有效遏制了基本药物配送环节过多的问题（见图1）。

图1 基本药物物流配送链

基本药物的现代物流配送体系是一种网络布局合理、集中化程度较高、流通效率显著、组织化程度较好、市场秩序规范的物流配送体系，能够运用现代科学技术和前沿研究成果最大限度地满足公共卫生需求和方便居民用药，提高基本药物可及性。即基本药物现代物流配送体系具有扁平化、环节少、可追踪、效率高等优势。但是基本药物制度实施一年多来，虽然取得了一些成效但终究是差强人意，药品生产企业不愿生产基本药物，药店等零售终端不愿购进基本药物，医疗机构不愿处方基本药物等现实状况，由于现有的基本药物物流配送体系所存在的一些缺陷，短期之内将无法彻底改变。

2.2 医药流通企业布局不够合理

我国医药流通企业存在数量多、规模小、分散化的不平衡状态。据商务部统计，截至2009 年底，我国药品批发前3 强仅占全国销售总额的20%，零售业前3 强仅占全国药品零售市场销售总额的5.6%，行业平均费用率高达7%，而美国流通费用率仅为2.9%[6]。虽然我国实施了《药品经营质量管理规范》（GSP）认证，一部分医药流通企业已被淘汰出局，但因整合速度过于缓慢，呈现出良莠不齐的态势；另一方面，由于长久以来对药品市场的全面开放，一些非正规物流配送环节中没有经营资质的隐性交易者，造成了市场流通秩序的紊乱[7]，这给推行基本药物制度和提高基本药物可及性增添了巨大阻力。

2.3 政府宏观调控力度不够

政府对于基本药物物流配送的宏观掌控能力不够，主要体现在以下几个方面：在集中招标采购政策中，对配送企业的综合实力、现代物流水平、软硬件条件等要素均未设置明确的门槛，存在标准不一、量化指标差异大、随意性较大的问题[8]；在实现零差率销售的前提下，国家对医院等医疗机构财政补偿不够到位；在不强制使用基本药物的条件下，“以药养医”的补偿模式仍然存在，基本药物的需求量不够，势必导致基本药物物流配送市场的萎缩。

2.4 缺乏多部门的协调合作

基本药物制度的推行涉及药品监督管理、医疗保险、医药卫生等多个领域，在这种高度分散的基本药物管理体制下[9]，参与制定的配套政策因受各部门不同利益侧重点影响而形成不合理、不协调的结果；同时，还有相当一部分相关管理人员、相关技术人员对基本药物一知半解，态度上不够重视，部门之间权责关系混淆，造成国家极力号召推行基本药物制度和基本药物可及性无法提高的矛盾。

3 对于基本药物制度物流配送管理的思考与建议

根据我国基本药物物流配送体系的现状，结合我国国情给出以下三点建议，力图从立法、物流、基础设施建设、宏观调控4 个层面为进一步完善我国的基本药物物流配送体系提供参考（见图2）。

图2 改善后的基本药物物流配送链

3.1 完善相关法律法规

3.1.1 加强相关立法 我国虽然已颁布了《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》，也对基本药物的价格进行了指导，但是一些有关基本药物物流配送的配套政策尚未出台，为提高基本药物可及性，针对物流配送中出现的一些问题应加强以下相关立法：①借鉴印度“双信封招标”的形式，强调技术招标的作用，建立与完善立法；②对于基本药物流通企业应给予合理的补偿和优惠；③确立配送企业评价标准，从企业规模、企业综合实力、现代物流水平和物流配备设备等角度通过量化方式科学地选择配送商。

3.1.2 提高执法能力 法律法规的加强完善是基础，加强执法能力与执法力度是关键，要做到有法必依、执法必严。从提高可及性的角度，对于基本药物物流配送这一环节，首先要加大基本药物物流配送专项执法的治理力度。各执法单位要明确责任、依法行政、提高绩效、形成合力，优化基本药物物流的市场环境，进一步整顿和规范市场秩序，坚决抵制商业欺诈、企业寻租、回款不善等违法违纪行为。其次，要加强相关法律法规方面的宣传力度，积极营造依法执法的良好氛围。引导相关企业、相关医院与相关人员学法、守法、用法，以合法的方式表达利益诉求和获得补偿优惠，把矛盾纠纷的化解工作纳入法制化轨道。

3.2 有效利用物流资源

第三方物流、连锁经营、直供配送等现代物流模式都应为我国的医药产业发展所用。政府可通过政策引导，推动企业合理引入第三方物流资源、连锁经营方法以及直供配送管理模式，为基本药物供应者和购进者双方提供一个专业的交易平台环境，包括把供应商名单、招投标、订购和计价等内容都包括在一个系统中实现购买活动的一体化，可以有效降低出错可能性。同时，基本药物物流配送企业要将电子化、信息化的物流配送技术手段投注于基本药物的物流配送环节中去，利用科技的创新性力量完善基本药物的配送系统，精减冗余部分，实现资源共享，完善基本药物的可追踪系统等。再者，市、县二级的配送资源也是可以利用的有效资源，由基本药物物流配送企业的物流中心根据各级订单的汇总和集中处理，将订单分配到市、县两级的配送中转站，利用这些市、县两级资源存在的一些小型配送站、配送中心和中转点，从而形成有序的分级配送体系。

3.3 建设医药物流基础设施

国家要建设和完善医药物流的基础设施，为培育广泛的市场奠定基础，同时，也为基本药物物流配送体系创造良好的发展环境。要加大投资、优先进行医药物流基础设施的建设，在物流园区、物流中心、配送中心的发展上进行资源整合与设施新建，并鼓励基本药物物流配送企业进行应用，在此基础上进行网络化和系统化的基础设施建设，形成布局合理和功能配套的物流基础设施系统，使企业的运输和物流服务成本最大程度地降低；其次，要搭建基本药物物流配送企业诚信示范建设的信息发布平台[7]，积极提倡基本药物物流配送企业诚信示范体系建设，对进入该信息平台的每家企业实行信息档案和信用等级的记录管理，以此强化企业的诚信意识和社会责任意识。

3.4 加强宏观调控力度

3.4.1 政府起宏观调控作用 提高基本药物可及性，需要一个各部门协调合作的负责任的政府，同时配套一个完整的基本药物制度政策体系。社会主义的特殊性质使得中国的医药产业发展必须受到政府的主导力量指引，以此避免市场调节所带来的各种弊端。同时，由于基本药物自身的特殊性，政府的有力宏观调控才能使提高药品可及性的目标不至于流于空谈。

3.4.2 实施效果的监督评价 实践表明，物流配送的监督评价机制在提高基本药物可及性方面也发挥了重要作用。除了考虑配合多方监督的管理机制来提高相关法律法规的执行能力外，我国也应建立相关的监督评价体系，对基本药物物流配送各环节的实施效果和效率进行科学公正的评价，将先进的科技成果转化为实现监督评价的有利武器，并建立相应的激励机制和惩罚机制，鼓励基本药物物流配送企业优质高效地完成配送任务。

4 结语

我国基本药物制度正式实施已1 年有余，如何提高基本药物可及性仍是社会和国家亟待解决的问题，政府部门应该在总结现实经验和借鉴国外先进经验的基础上完善相关法律法规，同时相关职能部门的配套措施也要严格贯彻落实。在物流配送管理方面，对各种物流资源的引导和利用，政府和企业要站在统一的立场上加以识别和使用。此外，国家的宏观调控必不可少，政府相关部门还要建立监督评估体系和激励惩罚机制，推动基本药物制度配送体系的稳定协调发展。

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[5] WHO. 多数人无法获得基本药物[EB/OL].http：//www.who.int/mediacentre/news/releases/2008/pr45/zh/.

[6] 唐蓓茗.药品流通业迎来兼并新高潮[N].解放日报，2011-05-14，（16）.

[7] 陈文玲，李金菊，颜少君，等.药品现代流通研究报告：中国药品现代市场体系研究与设计[M].北京：中国经济出版社，2010：

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[8] 谭冬娱，常刚，江杨岗.“新医改”背景下基本药物配送环节的思考与建议[J].中国药房，2010，21（16）：1467-1468.

[9] 叶露.国家基本药物政策研究[M].上海：复旦大学出版社，2009：23.