6157张门诊处方用药分析

陈再玲

（株洲市三医院，湖南 株洲 412000）

处方是医师在诊疗活动中为患者开具的、由药学人员审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书，具有法律、技术、经济责任。处方审核和处方分析是药学工作中不可缺少的重要环节。对2011年1-12月我院6 157张门诊处方中发现的不合理处方情况进行统计和分析，现报道如下。

1 资料和方法

按照《医院处方点评管理规范》（试行）[1]的要求抽取2011年1-12月门诊处方6 157张（不包括麻醉药品和精神药品处方），按《处方管理办法》[2]、药品说明书及 《中国药典·临床用药须知》[3]、《新编药物学》[4]，对处方进行审核，对不合理处方进行归类分析。

2 结果

6 157张处方中不合理处方679张，占所查处方的11.03%，其中前记不合理处方132张，正文不合理处方504张，后记不合理处方 43张。处方书写不合格占42.25%，其他不合理用药占57.75%。处方前记和后记表现在书写不合格，正文不合理主要表现在选药不当、联用不当、重复用药、配伍不当、用法用量、给药时间及抗菌药物不合理使用等，见表 1。

表1 门诊不合理处方构成

3 分析与讨论

3.1 处方书写不合格

从表1可知，处方前记和后记、正文都存在书写不合格。处方前记和后记主要表现在填写不全，如未写临床诊断、患者姓名、性别、年龄，医师未签名等；处方正文的书写不合格主要表现在书写商品名、修改未签名和日期或签名未签日期、未写剂型、空白处未画斜线、1张处方超过5种药等。依据《处方管理办法》，处方书写必须符合第六条管理规定，否则，判定处方书写不合格，书写不合格直接影响药师对处方的审核与用药的合理性监护。

3.2 选药不当

①有青霉素过敏史的病人选用氨苄西林钠-舒巴坦钠的复方制剂：青霉素和氨苄西林属于同类药，化学结构中均含β-内酰胺环，存在着交叉过敏，对青霉素过敏的病人，禁用氨苄西林＋舒巴坦。②对磺胺药过敏的病人选用格列齐特：格列齐特含有与磺胺药相似的化学结构，对磺胺药过敏者禁用。③11岁儿童选用氧氟沙星：由于喹诺酮类药物对软骨发育可能产生不良影响，该类药物避免用于18岁以下未成年人。依据药品说明书，以上都属于违反禁忌证用药，可导致药品不良事件（ADE）的发生[5]，因此不能选用。

3.3 联用不当

①上呼吸道感染的病人同时选用头孢唑林钠＋氧氟沙星＋清开灵注射液或林可霉素＋氧氟沙星＋清开灵注射液，静脉滴注：不合理联用既造成抗菌药物滥用，易致耐药菌的产生，增加药品不良反应（ADR），同时也浪费药物资源，增加病人经济负担。上呼吸道感染无需联用，单选1种即可。②螺内酯＋依那普利：依那普利引起醛固酮浓度的降低，可与保钾利尿药引起的钾潴留协同产生高钾血症，可引起心律不齐或心脏骤停，用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）时，不宜合用保钾利尿药。③氟罗沙星胶囊＋乳酸菌素片或头孢克肟分散片＋地衣芽胞杆菌活菌胶囊：乳酸菌素片和地衣芽胞杆菌活菌胶囊均为活菌制剂，而氟罗沙星和头孢克肟分散片为抗菌药物，合用时活菌会被灭活，影响疗效，不宜同时服用，发药时需嘱患者分开服用。 ④洛美沙星和碳酸氢钠联合使用：易引起结晶尿，导致肾功能损害，洛美沙星应避免合用碱化剂，并应多饮水。⑤头孢拉定＋阿米卡星：两药均有肾毒性，合用可加重肾损害，应避免合用或同时监测肾功能及血药浓度。因此，医师和药师都需掌握好药物的药理作用、ADR及相互作用等，避免联用不当，这是合理用药的关键。

3.4 重复用药

①同时服用双氯芬酸钠和布洛芬（芬必得）：双氯芬酸钠与布洛芬同属于非甾体抗炎药；②复方氨酚烷胺片（感康）和氨咖黄敏胶囊（速效伤风胶囊）：两药成分基本相同，都含有对乙酰氨基酚、扑尔敏、人工牛黄、咖啡因；③头孢曲松钠（菌必治）和头孢哌酮钠-舒巴坦钠同用：头孢曲松钠和头孢哌酮钠同属第三代头孢菌素类。以上情况无需联合用药，任选1种即可。医师在处方时必须充分了解药理作用和复方制剂的成分，避免重复用药，防止药物浪费，减少ADR。

3.5 配伍不当

①胰岛素＋丹参注射液或舒血宁注射液混合静滴：胰岛素属于生物制剂，很容易被破坏，而丹参注射液和舒血宁注射液为中药制剂，成分较为复杂，很可能引起胰岛素破坏、失效，不宜配伍，宜单独使用。②头孢拉定＋林格氏液（乳酸林格氏液）静滴：注射用头孢拉定中含有碳酸钠，与含钙溶液林格氏液（乳酸林格氏液）属配伍禁忌。所以在用药时，要同时了解药物的溶媒和附加剂，防止配伍禁忌的发生，保证用药安全。

3.6 用法用量

①利巴韦林注射液0.5 g＋5%葡萄糖250 mL，静脉滴注，1次/d：依据药品说明书，利巴韦林注射液用于静脉滴注的浓度为1 mg/mL，超浓度给药会增加药物对血管壁的刺激性，引起静脉炎或其他不良反应，患者的用药安全存在隐患。②阿奇霉素片，每次 1片，口服，2次/d：阿奇霉素半衰期长达35～ 48 h，1次/d即可达到有效血药浓度。③布洛芬（芬必得），每次1粒，口服，3次/d：芬必得为布洛芬缓释胶囊，2次/d即可达到治疗目的。缓释、半衰期长的药品，给药频率过高，易造成药物在体内蓄积中毒。

3.7 给药时间

①头孢唑林钠1.0 g或头孢噻肟钠2.0 g，静脉滴注，1次/d：β-内酰胺类药物为时间依赖性抗菌药，其疗效与给药方案密切相关，其杀菌作用与大于对病原菌最低抑菌浓度 （MIC）的时间相关，宜1日多次给药，以维持血药浓度大于MIC。②氟哌噻吨美利曲辛片，每次1片，口服，每晚1次：氟哌噻吨是一种神经阻滞剂，小剂量具有抗焦虑和抗抑郁作用；美利曲辛是双相抗抑郁剂，低剂量应用时，具有兴奋特性，晚上服用会增加ADR，如烦躁、失眠等，清晨服用可减少这些ADR。

3.8 抗菌药物不合理使用

3.8.1 无指征选药 ①发热待查、闭合性外伤应用抗菌药物：依据《抗菌药物临床应用指导原则》[6]，发热待查、闭合性外伤不需使用抗菌药物；②普通感冒应用第三代头孢菌素如头孢曲松钠、头孢克肟、头孢噻肟钠等，普通感冒多为病毒感染，无需选用抗菌药物。《抗菌药物临床应用管理办法》[7]中明确规定“抗菌药物是治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病，不包括各种病毒感染和寄生虫病。”

3.8.2 选药不当 附件炎患者应用左氧氟沙星＋替硝唑；软组织擦伤患者应用左氧氟沙星等。《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》[8]规定“严格控制氟喹诺酮类药物临床应用，氟喹诺酮类药物经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染，其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下，逐步实现参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果选用该类药物。”因此附件炎等妇科感染、软组织擦伤都不宜选用氟喹诺酮类药物。

3.8.3 联用不当 阑尾炎患者应用拉氧头孢钠＋替硝唑：拉氧头孢钠抗菌谱与第三代头孢菌素近似，对多种革兰阴性菌有良好的抗菌作用，且对厌氧菌有强大的抗菌作用，不需联用抗厌氧菌的替硝唑。

3.8.4 给药不当 帕珠沙星注射剂0.3 g＋0.9%氯化钠注射液 100 mL，静脉滴注，1次/d；0.2%左氧氟沙星注射液100 mL，静脉滴注，1次/d：给药次数不够或者单剂量不足，不仅影响药物作用的发挥，而且会诱导耐药菌的产生。依据帕珠沙星和左氧氟沙星的药物代谢动力学参数，应该2次/d给药或者日剂量单次给药。帕珠沙星和左氧氟沙星为浓度依赖性抗菌药物，杀菌作用具有浓度依赖性，日剂量单次给药药物峰值浓度越高，对致病菌的杀菌力越强，可防止耐药菌株的产生，延长抗菌后效应（postantibiotic effect，PAE），降低毒性。

3.8.5 越级使用特殊使用级抗菌药物 如头孢尼西、帕珠沙星等。《抗菌药物临床应用管理办法》[7]明确规定“门诊处方不得开具特殊使用级抗菌药物。”

临床药学人员通过检查不合理处方，结合《抗菌药物临床应用管理办法》的规定和卫生部抗菌药物分级管理目录，按照我院抗菌药物临床应用实施细则的要求，给全院医护药剂人员讲解了相关规定，进行了大量的处方点评，详细地分析了违规用药带来危害和医务人员应该承担的法律责任，停用了相关抗菌药物，有效控制了抗菌药物的不合理使用。

[1]卫生部.卫生部关于印发《医院处方点评管理规范（试行）》的通知[S].卫医管发〔2010〕28 号.2010-02-10.

[2]卫生部.处方管理办法[S].卫生部令第53号.2007-02-24.

[3]国家药典委员会.中华人民共和国药典·临床用药须知[S].北京：人民卫生出版社，2010：624-842.

[4]陈新谦.新编药物学[M].17版.北京：人民卫生出版社，2011：34-134.

[5]张社会.我院34例药害事件发生的原因分析[J].中国医院用药评价与分析，2008，8（7）：548.

[6]卫生部，国家中医药管理局，总后卫生部.抗菌药物临床应用指导原则[S].卫医发〔2004〕285号.2004-08-19.

[7]卫生部.抗菌药物临床应用管理办法[S].卫生部第84号令.2012-04-24.

[8]卫生部.卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知[S].卫办医政发〔2009〕38号.2009-03-23.