论商业医疗保险与社会医疗保险的有机结合

温琳琳

一、我国社会医疗保险与商业医疗保险发展现状

1.社会医疗保险的发展现状。社会医疗保险就是当人们生病受到伤害后，由国家或社会给予的一种物质帮助，即提供医疗服务或经济补偿的一种社会保障制度。社会医疗保险具有社会保险的强制性、互济性、社会性等基本特征。因此，医疗保险制度通常由国家立法，强制实施，建立基金制度，费用由用人单位和个人共同缴纳，医疗保险费由医疗保险机构支付，以解决劳动者因患病或受伤害带来的医疗风险。目前我国已经形成了三大医疗保障制度支柱，分别是城镇职工基本医疗保险制度、新型农村合作医疗制度和正在试点的城镇居民基本医疗保险制度。三种制度基本解决了医保制度在部分人群中缺失的不公平问题，但是另一个问题必须得到正视，即这三种医疗保险制度在设计上各自独立且存在差异，制度的补偿、受益水平及其公平性存在较大问题。

2.商业医疗保险的发展现状。我国医疗改革的目的是要建立一个由基本医疗保险、用人单位补充保险、商业医疗保险三者共同支撑的健康保障体系。商业医疗保险是指消费者依一定数额交纳保险金，遇到重大疾病时，可以从保险公司获得一定数额的医疗费用。主要有普通医疗保险、意外伤害医疗保险、住院医疗保险、手术医疗保险和特种疾病医疗保险等种类。

二、商业医疗保险与社会医疗保险的关系

1.社会医疗保险和商业医疗保险同属社会保障体系的范畴，都是以人的身体和生命为保险标的，但是由于它们的性质不同，因而决定了它们在社会保障体系中的地位和作用也不尽相同。社会医疗保险是基础，而商业医疗保险是重要组成部分，两者优势互补，缺一不可。社会医疗保险只能控制在最低基本医疗水平，而随着社会经济的发展和社会成员生活水平的提高，购买商业医疗保险的比重将会逐步增大。

2.确定社会医疗保险的保障程度是根据政府财力，而商业医疗保险可以根据需要，满足人们更多方面的保障需求。前者是建立社会医疗保险统筹基金，采取有限责任，以最低基本医疗为主；后者是投保人或被保险人采取聚砂成塔的办法，把个人“重大疾病、意外伤害”风险，通过商业医疗保险，建立个人高额保险金，补充基本医疗不足，交费越高保障越大。

3.商业医疗保险与社会医疗保险的保障范围不同。社会医疗保险只能保障基本医疗所需费用。商业医疗保险可由投保人或被保险人与保险人协商订立保险合同，根据投保人或被保险人需求投保商业医疗保险。

4.商业医疗保险对社会医疗保险具有补充作用。国务院在《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》中明确规定：统筹基金和个人帐户要划定各自的支付范围，分期核算，不得互相挤占。要确定统筹基金的起付标准和最高支付限额，起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的10%左右，最高支付限额原则上控制在当地职工年平均工资的4倍左右。起付标准以下的医疗费用，从个人账户上支付或由个人支付。起付标准以上，最高限额以下的医疗费用，主要从统筹基金中支付，个人也要负担一定比例。超过最高支付限额的医疗费用，可以通过商业医疗保险等途径解决。由此可见，商业医疗保险与社会医疗保险既有显著区别，又有许多客观存在的共同之处，它们相辅相成、互补所缺，在具体操作中将两者合理有效的衔接，将收到互相促进、共同发展的良好效果。

三、社会医疗保险与商业医疗保险有机结合的建议

1.政府要明确政策，从稳定社会，保障人民健康水平的大局出发，给商业医疗保险充分发挥的空间，积极与商业保险公司合作，并指导商业保险公司加强市场调研活动，开发设计出适销对路的医疗保险险种。

2.由政府与商业联合，以此加强社会医疗保险与商业医疗保险之间的沟通，大力宣传商业医疗保险的补充作用，消除人们对商业医疗保险诚信的顾虑和难以接受自己全部付钱的意识。

3.可以先在部分地区实施试点，取得一定经验后，再逐步延伸，也可以从易于有效控制的费用开始设立险种，来确定保险费的收支平衡。

4.发挥医疗保险体系中各主体的作用。分工就是要明确政府和保险公司在医疗保险中的不同作用、地位及重要性程度。合作则是要求统一协调整个制度的运作。就政府来讲，在对医疗保险整体谋划和规制的基础上，划定范围、提出政策，将两者纳入统一的管理程序，并通过专门的法律法规进行协调，形成制度保证、扶持发展，是社会医疗保险和商业医疗保险协调发展的基础。就商业保险承保机构而言，树立医疗保险长期经营、微利经营、薄利经营的目标，加强保险市场风险防控，坚持商业医疗保险与社会医疗保险的对接，是统筹两个制度发展的重要保证。