不同类型乡镇卫生院静脉药物配置现状调查及对策Δ

徐恒卫，李胜，龚继勇，陈筱南，隋继英，刘玉国，高德海，刘亚民，易敬林，韩金祥，李幼平（.山东省肿瘤医院，济南 07；.山东省医学科学院，济南 00；.山东省医学科学院附属医院，济南 00；.山东省医药卫生科技信息研究所，济南 00；.南昌大学医学院，南昌 000；.四川大学华西医院中国循证医学中心，成都 00）

来自卫生部的统计数据显示[1]，截至2010年底，我国共有乡镇卫生院3.78万所，乡镇卫生院诊疗人次8.74亿，出院3635万人次，乡镇卫生院已成为与人民群众健康息息相关的重要基层医疗卫生机构。国家发展和改革委员会副主任朱之鑫在十一届全国人大常委会第十八次联组会议上表示，2009年我国医疗输液应用104亿瓶，相当于13亿人口每人每年输液8瓶[2]。静脉输液具有用药剂量准确、疗效发挥迅速的优点，但同时也存在不良反应发生率高的问题[3]。据2009年国家药品不良反应监测报告[4]显示，注射剂（绝大部分为静脉输液）占所有不良反应的59%，而基层医疗卫生机构静脉输液严重医疗事故也频繁发生。因此，如何提高我国基层医疗卫生机构静脉输液质量，保障人民群众输液安全，已越来越引起国家和社会的重视。2010年4月－2010年10月，课题组对我国具有代表性的9家乡镇卫生院的静脉药物配置现状进行了基线调查，通过调查不同类型乡镇卫生院静脉药物配置现状，提出解决办法，以为加强基层乡镇卫生院静脉药物配置管理，推进我国基层医疗卫生机构静脉药物配置的科学化、规范化，保障人民群众在基层医疗卫生机构的静脉输液安全提供参考。

1 资料与方法

1.1 调查对象

调查对象为9所具有代表性的不同类型乡镇卫生院（科技部在全国欠发达地区、中等发达地区和发达地区根据不同经济发展水平和地理环境特点预先选取设定），包括3所基本型乡镇卫生院：甘肃省临洮县新添中心卫生院、江西省永新县芦溪乡卫生院和河北省平山县西柏坡镇卫生院；3所全科型乡镇卫生院：宁夏吴忠市高闸中心卫生院、湖南省浏阳市集里医院和江苏省高邮市送桥卫生院；3所小康型乡镇卫生院：上海市松江区小昆山社区卫生服务中心、浙江省萧山区衙前镇卫生院和四川省双流县永安镇卫生院。主要调查内容包括：（1）乡镇卫生院基本情况，包括医院收入、净资产以及职工人数；（2）配药室硬件设施和人员配备，包括配药室环境及其相关设备、操作人员资质等；（3）配药关键指标，包括无菌控制、微粒控制、配伍禁忌控制和防虫防鼠情况；（4）配药操作规程和规章制度建设，包括配药操作人员健康档案、静脉药物配置标准操作规程、查对制度、清洁与消毒制度、医疗废弃物处理管理制度等；（5）其他，包括药师参与程度、配药职业防护、配药职业培训等。

1.2 调查方法

本基线调查采用现场调查（Field survey）和专题访谈（Focus interview）的调查形式。现场调查根据基线调查表进行实地观察、询问和记录，调查人员直接到现场调查医院基本情况，相应的配药硬件设施、人员配备、规章制度、操作规程、器具、消毒、安瓿割锯及药瓶的开启方法、抽吸药液方法等各环节情况；专题访谈采用专题小组访谈（Focus group discussion，FGD），调查人员就自己关心的问题与配药主管人员面对面交流访谈。

2 结果与分析

2.1 基本情况

9所不同类型乡镇卫生院的基本情况调查结果见表1。

表1 9所不同类型乡镇卫生院基本情况调查结果Tab 1 General information of the 9township hospitals

除了基本型医院收入较低、净资产较少以及职工总数较少外，全科型和小康型医院普遍收入较高、净资产以及职工人数较多，大多相当于二级医院水平，有的甚至达到三级医院水平，这些乡镇卫生院相对较好的人力和物力资源为提高静脉药物配置水平提供了坚实的基础。乡镇卫生院提高静脉药物配置水平能够极大减少基层静脉输液医疗事故的发生，维护患者输液安全，提高基层乡镇卫生院的医疗声誉。

2.2 硬件设施

9所乡镇卫生院静脉药物配置硬件设施见表2。

表29 所乡镇卫生院静脉药物配置硬件设施Tab 2Hardware equipment of i.v.admixture in the 9township hospitals

由表2可知，乡镇卫生院配药室大多为治疗室兼用，有个别医院具有专用配药室。基本型乡镇卫生院配药室设施简陋，一般只有配药台、储物架、环境温度计、湿度计和基本消毒灭菌设备。而全科型和小康型乡镇卫生院配药室硬件设施相对较好，除了上述设施外，一般还配备储药冰箱、调温空调等，但调查的所有乡镇卫生院均未配备通风换气设备和微粒净化设施，并且大多没有提供配药人员速查的最新配伍禁忌表、相关静脉药物配置手册或资料。总之，无论是整体医疗条件较差的基本型乡镇卫生院，还是医疗条件比较优越的全科型和小康型乡镇卫生院，静脉药物配置都是硬件设施最为薄弱的医疗服务环节，这与基层医疗卫生机构频繁发生的静脉输液医疗事故具有一定的因果关系。

2.3 人员配备

对9所乡镇卫生院人员配备调查结果表明，所有乡镇卫生院配药室工作都由初级以下职称及中专学历的护士进行，无药学专业人员参与，该现象在不同类型或不同发展水平的乡镇卫生院并无差别。这一状况似乎可以理解为我国基层医疗卫生机构条件以及福利待遇较差，难以吸引高水平医疗技术人才而导致医护人员普遍学历和资质不高。但本研究基线调查表明，对于基本型乡镇卫生院来说，这一解释可以成立，但全科和小康型乡镇卫生院在基础设施、资产收入以及福利待遇方面水平很高，吸引了很多高水平临床专业人才，但在静脉药物配置人员方面相对于基本型乡镇卫生院并无多大改善，这可能与乡镇卫生院管理者并没有认识到静脉药物配置质量的重要性有关。这一现象在我国很多大型医院包括最高水平的“三甲”医院也普遍存在。

2.4 关键指标控制

静脉药物配置的关键指标控制包括无菌控制、微粒控制、配伍禁忌控制以及配药室的防虫防鼠控制。

首先对于无菌控制，配药室的环境消毒，应当遵循医院感染控制基本要求，使用合格的无菌医疗器械（一次性无菌注射器、一次性无菌输液器以及必要的消毒设备等）。医护人员在药物配置操作过程中应严格遵循无菌操作规范，保证静脉用药的安全性。参加静脉输液配置的人员应每年评估一次无菌操作技术。每年应进行健康体检，不合格人员及时更换。

调查表明，除了基本型乡镇卫生院的无菌控制设施相对薄弱（有的配备一根紫外灯管，有的仅仅用75%的酒精擦拭消毒），而全科型和小康型乡镇卫生院的无菌控制措施有紫外灯、臭氧机等，基本满足要求。对于无菌操作技术评估和定期健康体检，所有医院都有肯定回答，但是均无相关档案材料。在配药无菌控制硬件方面，全部乡镇卫生院均未配备层流净化台或生物安全柜等更有效的无菌控制设备。

对于微粒控制，调查发现，大多乡镇卫生院护理配药人员都回答能够注意药物是否完全溶解，不把药物的结晶、未溶颗粒以及药物安瓿胶塞碎屑带入输液瓶内，在输液过程中，都使用具有过滤装置的输液器。但微粒控制的关键环节——配药环境微粒控制均不尽如人意，受访卫生院均无空气净化设施。

对于配伍禁忌控制，调查发现，由于所有受访乡镇卫生院的配药操作人员全部为护理员工，无药学专业人员参与，并且大多乡镇卫生院没有配备最新配伍禁忌表以及相关静脉药物配伍禁忌手册，而护理人员由于药学专业水平有限以及护理工作繁忙，因此并无条件对静脉药物配伍禁忌进行严格控制，这极大提高了静脉输液风险，使基层乡镇卫生院成为静脉输液医疗事故的易发区和高发区。

另外，调查发现，一些山区或多丘陵地区乡镇卫生院的防虫防鼠控制不力，在配药室发现有蚂蚁、蟑螂以及鼠迹（如鼠粪）的存在，这一现象除了与卫生院地貌特征以及配药室一些含糖类制剂的溅洒导致气味吸引有关，还与配制管理人员未认识到这一问题的严重性有关。国外很多文献[5～8]表明，一些虫蚁可以作为病原载体（Pathogen vectors）传播疾病，与院内感染密切相关。

2.5 规章制度和操作规程建设

配药室的规章制度和操作规程建设对于保证静脉药物配置质量息息相关，具体包括清洁、消毒与卫生管理制度、配药工作流程核对检查制度、配药质量管理规范、静脉药物配置标准操作规程、医疗废弃物处理管理制度、配药操作人员健康档案等。调查发现，几家基本型乡镇卫生院严重缺乏相关规章制度和操作规程，而那些全科型以及小康型乡镇卫生院的规章制度和操作规程相对比较健全。

在这些规章制度中，清洁、消毒以及卫生管理制度对于静脉药物配置质量的关键指标——无菌控制至关重要，制定和严格执行这一制度对于保证输液安全、提高输液质量的重要性毋庸置疑。因此，医院应该经常认真组织配药护理人员学习医院消毒技术规范，以健全清洁、消毒以及卫生制度，并配备兼职的消毒质量管理人员，责任到人，对薄弱环节加强督促检查并添置必要的消毒设施器材。另外，制定和严格执行工作流程核对检查制度，提高医务人员对配置液体的准确性，确保所执行的操作过程准确无误，保障每一位患者的用药安全。配药时，查对处方的内容、药物剂量以及配伍禁忌，并对药品剂型或外观等相似或相近的药物进行严格识别，配药工作流程核对检查包括摆药前、摆药后、配药前以及配药后核对，核对内容包括科别、时间、药名、剂量、浓度、数量，检查内容包括药物有效期、配伍禁忌、有无混浊变质以及结晶、药袋有无破损、瓶口有无松动等。制定和严格执行配药质量管理规范和静脉药物配置标准操作规程也是保证输液安全，提高输液质量的重要举措。调查发现，有的全科或小康型乡镇卫生院虽然制定了相关质量规范及操作规程，但并没有严格执行，比如配药操作台竟发现大量的个人生活物品。此外，医疗废弃物处理管理制度和配药人员健康档案等也是国家对医院配药室的政策要求，这些都有助于保证输液质量，提高医疗安全指数。

2.6 其他静脉药物配置措施的实施情况

乡镇卫生院静脉药物配置的其他措施还包括：药师参与程度、配药职业防护、专业培训等。调查发现，所有的受访乡镇卫生院的静脉药物配置均无药师参与。药师参与是药师利用其药学专业知识审核处方，甄别药物间的相容性，避免不合理配伍，降低给药错误（剂量、给药途径、配置方法、溶媒选择等），不仅能够保证输液安全，提高输液质量，并且为医院药学由单纯供应保障型向技术服务型的转变提供了很好的平台和条件。另外，调查发现，所有的受访乡镇卫生院的静脉药物配置都缺乏职业防护措施，这可能与基层医疗卫生机构很少使用细胞毒类药物有关。在开放的环境下配置细胞毒类药物对操作者健康危害极大。据报道[9]，护士在开放环境中配置环磷酰胺后，由于药物微粒、药液、气溶胶等扩散到空气中，人体通过呼吸或皮肤吸附而吸收，在72小时后还能从配药护士的尿液中检测到残留的环磷酰胺。合理的职业防护措施可以减少一些细胞毒药物对环境的污染和对操作人员的危害，细胞毒药物的气体、药液或注射液空瓶、空针管等都会对病区空气和环境造成污染，所以对细胞毒药物不应在病区内开放式加药配制，而应改为封闭式的加药配制操作。另外，静脉药物配置专业培训是提高配置人员素质和能力的重要手段，乡镇卫生院的药师和护士必须定期进行基础理论知识、药理知识、标准操作规程和管理制度的培训。对于这一点，所有受访医院均自称进行过定期培训，但都缺乏相关档案记录，因此培训的数量和质量均值得怀疑，并且所有受访乡镇卫生院均无静脉药物配置培训手册。

3 对策

通过本课题历时半年的基线调查表明，受访乡镇卫生院无论是条件好坏还是水平高低，均在静脉药物配置方面存在严重缺陷，这也是我国基层医疗卫生机构的一个普遍问题，严重威胁基层医疗卫生机构静脉输液安全。

3.1 建立静脉用药调配中心、小型集中配药室以及单纯配备小型空气净化设备

2010年与2011年，卫生部《静脉用药集中调配质量管理规范》和新的《医疗机构药事管理规定》相继颁布，其相关条文与时俱进，规定“医疗机构根据临床需要建立静脉用药调配中心（室）”，“在静脉用药调配中心（室）以外调配静脉用药，参照静脉用药集中调配质量管理规范执行”。虽然有了具体的法律法规依据，但医院建立静脉用药调配中心却陷入两难困境：一方面是建立静脉用药调配中心能够保证静脉输液配置质量，但人力、物力、财力需要很大的支出；另一方面继续沿用传统配药方式不能保证静脉输液配置质量。这时一种妥协的折中解决方案应运而生，那就是建立一些分散的小型调配中心，这种小型集中配药室耗资小，运营方便，同时也能达到或接近静脉用药调配中心的质量控制水平。因此，对于那些年收入近亿元的经济实力雄厚的乡镇卫生院，可以考虑建立静脉药物配置中心；而那些年收入千万元级的条件较好的乡镇卫生院可以建立小型集中配药室；至于那些收入很少、病源有限的基本型乡镇卫生院可以另辟蹊径，在兼用做配药室的房间单纯配备既经济实惠又具有一定空气净化能力的小型设备（如水平层流台、超净操作台以及生物安全柜等），使局部达到或接近百级净化水平，相对于传统配药方式，此举也能极大提高静脉药物配置质量。总之，乡镇卫生院立足现实条件和能力范围，有针对性地选择上述各种应对方式，因“院”制宜，既提高了静脉药物配置质量水平，又适应特定乡镇卫生院的经济条件，这无疑是解决我国目前乡镇卫生院静脉药物配置问题的较佳对策。

3.2 发展预混型静脉药物和成立专业静脉药物配置服务公司

预混型静脉药物（Premixed intravenous admixtures）是一种方便的静脉用药剂型，其不用经过混合配置即可直接用于临床患者，大大节省配药经济支出和劳力付出，同时又保证了静脉输液质量，这无疑是静脉给药的主流趋势[10～12]。国外预混型静脉药物发展很快，其市场可提供多种预混药物，我国虽然迟缓但也已经起步。除预混型静脉药物外，还需有一些其他剂型补充（适用于性质极不稳定、易发生相互作用或需临用时加入的药物），如溶媒和粉针对接式注射剂等。此外，国外还出现了一些独立于医疗卫生机构的专业静脉药物配置服务公司，他们能够提供更加正规化、专业化、产业化的静脉药物配置服务。这也许可为我国静脉药物配置发展提供参考。

4 结语

近年来，我国基层医疗卫生机构静脉输液严重医疗事故发生频繁，而静脉药物配置是基层乡镇卫生院静脉输液医疗服务的最薄弱环节，其质量的提高与静脉输液安全息息相关。因此，基层乡镇卫生院应加强静脉药物配置硬件投入，这些经济投入与发生静脉输液严重医疗事故相比是微不足道的。那些接近三级医院水平的小康型乡镇卫生院可以建立小型静脉药物配置中心；接近二级医院水平的全科型乡镇卫生院可以建立小型集中配药室；条件较差的基本型乡镇卫生院可以配备小型净化设备实现局部净化来加强静脉配药安全。此外，医院管理者还应加强督促检查，并把检查结果纳入医院的质量考核；加强在职培训与考核，使配药护理人员熟练掌握无菌技术操作和消毒规范；加强职业道德教育，努力提高配药人员自身素质；加强静脉输液流程管理，减少静脉输液安全隐患；加强法律法规学习，按照《静脉用药集中调配质量管理规范》、《医疗机构药事管理规定》、《护士管理办法》以及《消毒管理办法》等法律法规，确保输液质量安全。另外，从医疗进步的大方向看，国家和社会应该大力发展预混静脉药物等方便剂型及职业化的静脉药物配置服务公司，使静脉药物配置正规化、专业化、产业化，彻底解决基层医疗卫生机构静脉药物配置安全的严峻问题。

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[2] 佚 名.国人年均输液8瓶：过度医疗何以盛行？[EB/OL].http：//news.china.com.cn/txt/2011-02/25/content_22006116.htm.2011-02-25.

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