成人粘连性肠梗阻的诊疗分析

张紫阳

粘连性肠梗阻是腹部手术、炎症、创伤后所形成的广泛性肠粘连，粘连带引起的肠管急性梗阻，是肠梗阻中最常见的一种类型，占各类梗阻的25%～40%。本文是笔者回顾分析了近8年来朝阳市中心医院普通外科治疗的319例粘连性肠梗阻患者，探讨其诊断治疗，特别是治疗方法的选择，希望能对粘连性肠梗阻的临床诊疗有所帮助。

1 资料与方法

1.1 一般资料 患者319例(重复住院者按住院人次计算)，男197例，女122例，年龄13～83岁，本组81例手术治疗，共计死亡7例。诊断全部符合第7版外科学诊断标准，对于住院期间未能确诊病例均予排除。

1.2 方法 通过病例回顾，统计研究患者的病因，临床表现，治疗选择及预后，应用统计学软件SPSS 13.0对所有数据进行分析。计数资料用频数表示，组间比较采用X2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

表1 手术患者病因学

2 结果

2.1 患者的病因统计 共计209例曾有手术史，147例有腹部炎症或明确闭合性外伤史，27例无明显原因，且本组病例均除外肿瘤，疝肠系膜血栓等因素所致梗阻。81例手术患者梗阻原因及肠坏死情况:其中粘连压迫(或成团)42例，肠坏死5例;粘连使肠管成角(包括内疝形成)29例，肠坏死1例。粘连合并肠扭转7例，坏死2例，肠结核合并粘连性肠梗阻2例，克隆氏病合并1例，均无坏死。

2.2 临床表现及诊断 本组患者腹痛311例(97.5%)，腹胀298例(93.4%)，完全停止排便、排气280例(87.7%)，呕吐269例(84.3%)，胃肠型111例(34.7%)，腹肌紧张66例(20.7%)，腹部透视有液平319例(100%)。

2.3 治疗方法 319例患者入院后均保守治疗，密切观察，根据情况并充分征求家属意见有81例中转手术，发病至手术时间平均52.7 h，最长为发病后7 d。术前诊断为绞窄性肠梗阻者仅为21例，均给予急诊手术治疗。其余41例经保守治疗无缓解，中转手术，保守时间12～72 h。另19例因反复发作或梗阻不能完全缓解，征求患者及家属意见后手术，手术方式:粘连松解术57例，小肠部分切除术13例，肠扭转复位术7例，肠部分切除1例，肠造瘘术7例。未手术患者238例，死亡5例，入院后均行持续胃肠减压，禁食水，全量补液，纠正水电解质紊乱，抗炎，抑酸，胃管注油，洗肠，症状缓解后加以中医药辅助治疗，效果理想。

2.4 治疗结果 319例患者，死亡7例，手术81例，死亡2例，1例死于多器官衰竭，1例死于感染性休克、严重水、电解质紊乱及酸碱失衡;保守238例，死亡7例，手术组与非手术组死亡率无统计学差异(P=0.41)。

3 讨论

3.1 粘连性肠梗阻的病因分析 腹部手术的增多使肠粘连成为肠梗阻的主要原因，本组患者中术后患者占大多数，故应该重视腹部手术中如何尽可能减少形成粘连的因素，如术中缩短时间，减少异物刺激，术后早期活动等。粘连成团，索带压迫，成角，内疝等在接受手术的患者的病因占较大比例，为绞窄性肠梗阻发生的最常见原因，约占其发病率的85%，这也说明了对于粘连性肠梗阻而言，什么才是手术的主要原因。根据本组资料，将粘连性肠梗阻大致分为以下4种类型:①部分肠管紧密粘连成团，使肠管扭曲、变窄影响肠管蠕动。②壁层腹膜与肠管点状或片状粘连，使肠袢折叠或牵拉成锐角。③肠管、肠系膜或网膜与腹壁粘连形成束带，直接压迫某段肠管。④肠管与某一点固定，导致肠袢扭转、卷曲或腹腔两点间粘连成环状，肠袢通过环孔形成内疝[1，2]。前两者多为单纯性、不全性的，后2种多为绞窄性、完全性的。肠粘连的程度可分为3度:Ⅰ度:腹腔内仅有局限性的轻度粘连，用手指可轻易分开;Ⅱ度:腹腔内有广泛的粘连，并且有部分粘连分离困难者;Ⅲ度:肠管之间或肠管与腹膜有致密粘连，纠缠成团，分离困难。我们认为，粘连是产生肠梗阻的基础，当有肠内容物异常增多、肠道炎症时，肠壁水肿、肠蠕动加速和紊乱、剧烈运动和突然体位改变时，肠梗阻极易发生[3]。

3.2 绞窄性肠梗阻的诊断 绞窄性肠梗阻除具有单纯性肠梗阻的一般临床特点:如腹痛、腹胀、呕吐、停止排便排气等外，若患者出现下列情况者，应考虑绞窄可能:①腹痛发作急骤且剧烈，阵发性转为持续性;呕吐出现早且剧烈;肠鸣音减弱甚至消失。②腹部压痛明显，有腹膜刺激征。腹胀不对称，腹部有隆起且触痛的包块。③体温升高，脉率加快，血压下降，早期出现休克症状，抗休克治疗效果不明显。④白细胞计数，血清淀粉酶、血磷、碱性磷酸酶、血清肌酸磷酸激酶(CPK)及其同工酶(CPK MM、CPK MB、CPK BB)增高。⑤呕吐物、胃肠减压液、肛门排出物为血性，腹腔内短时间出现积液或腹腔穿刺为血性液。⑥X线提示有孤立、胀大突出的肠袢，不因时间而改变位置，或有假肿瘤阴影。⑦非手术治疗症状体征无明显改善或有进展[4]。最近的研究还发现B超、CT等影像学对判断是否有肠绞窄的发生有很大的帮助。超声检查出现以下情况时应考虑绞窄的发生:①扩张的肠管呈麻痹状态，丧失蠕动功能;②失去蠕动功能肠袢的近端小肠仍有蠕动功能;③腹腔渗液的快速积聚，呈血性或腹腔液白细胞数超过周围血或发现细菌者。④连续观察肠袢5 min以上无蠕动或肠腔内点状回声不运动，则可定为无活性肠袢;肠腔内液性游离暗区出现或急剧增加;肠系膜上动脉末期舒张压减低，同时阻力指数增加，二者在单纯性和绞窄性肠梗阻有明显差异。这些B超下的发现早于腹膜刺激征的出现，这为及早发现绞窄提供了很大的帮助，不断扩展的麻痹的肠管对绞窄的诊断具有很高的特异性[5]。CT能帮助判断肠梗阻发生的原因及梗阻的部位，而且CT也能在临床体征出现以前即提示绞窄的发生，其主要征象有:梗阻处呈锯齿鸟嘴状、较快增加的腹水、肠系膜血管充血、肠系膜水肿、肠管壁增厚(＞0.2 cm)、增强扫描时肠管壁的增强不明显[6]。

3.3 粘连性肠梗阻的手术时机选择 如何选择合适的手术时机成为治疗过程中的关键。根据病情的变化，选择合适的时机进行手术对减少严重并发症，降低由此所导致的病死率具有重要意义。我们认为以下几种情况，都应该当机立断行手术治疗，避免病情恶化:①绞窄性肠梗阻或将要绞窄的肠梗阻:绞窄性肠梗阻伴有肠壁血运障碍，肠壁充血、水肿，继而肠管缺血坏死，患者的病死率可达10% ～30%，要及时行手术治疗，是手术的绝对适应证。应该争取在绞窄的早期来发现它，防止严重并发症的发生。②一部分肠梗阻的患者，其梗阻的病因及梗阻的部位不易明确，而且也未出现明确的绞窄的表现，但在严格的胃肠减压等保守治疗下，症状不能缓解或更重，对这种患者的保守时间不宜太长，一般不超过48 h[7]。③腹痛症状不能缓解甚至加重，或一度稍减轻又再度加重的。④腹痛发作频繁而且剧烈，解痉药不能缓解。⑤腹胀进行性加重的。⑥肠梗阻反复发做，一般考虑为有器质性改变，虽经保守治疗可缓解，仍应积极手术治疗。目前根据我们的临床经验，对决策困难的病例，更倾向于积极手术治疗(但不包括怀疑是结核的患者)。

3.4 手术中的几个问题 手术选择全麻，考虑到患者多存在休克，电解紊乱等，应尽量缩短手术时间;尽量避开原切口，切口要足够大，使术野充分显露以防止医源性损伤并缩短手术时间。进入腹腔后，除应急处理外，首先探查回盲部，注意回盲部及盲肠是否扩张，用此来分辨梗阻部位是大肠还是小肠。同时探查诸肠袢及系膜的关系和扭转方向等。松解束状粘连时，应将其全部切除。为防止肠管浆肌层的损伤和肠管破损，处理广泛粘连时提倡锐性剥离，可借助电刀或超声刀，减少失血并保证术野清晰，应尽量避免推、撑等钝性剥离的手法。对于肠袢紧密粘连无法分离或分离后肠管多处破损者，如累及肠管不多，可予切除，或予短路处理。为了减少肠内有毒物质的吸收，如判明肠管已经绞窄坏死，可在松解梗阻前行肠管切开减压，以免使毒素吸收加重术中或术后休克。术中对肠管生机的判断亦很重要，对严重血运障碍的肠管切除不宜过于保守，但要注意预防短肠综合征。术中可留置空肠营养管，对于术后的患者早期进食，瘘等并发症的预防和处理都极为必要。

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