注重临床实践，让更多凋萎的生命重新“搏动”——访天津市胸科医院心内科副主任、心内一科主任许静教授

文图/《中国当代医药》记者 凌 寒

注重临床实践，让更多凋萎的生命重新“搏动”
——访天津市胸科医院心内科副主任、心内一科主任许静教授

文图/《中国当代医药》记者 凌 寒

起搏治疗心律失常已有60余年的历史，已经挽救了数百万的人的生命。随着医学及起搏工程技术的发展，心脏起搏器在心血管病的治疗中发挥了越来越大的作用，已从原来的单纯治疗心动过缓发展为心力衰竭的治疗、心动过速的干预及猝死的防治，成为心血管病治疗中不可缺少的武器。然而，起搏器功能的增加，也为临床医生提出了诸多的挑战。

针对“起搏治疗”领域的研究现状及相关的热点话题，本刊记者日前采访了天津市胸科医院心内科副主任、心内一科主任许静教授。

“起搏器”：一个绕不开的“心脏点火系统”

据记者了解，“起搏”，作为心血管疾病重要的治疗手段一直是国内外学界研究和关注的重点。因此，采访一开始，许静教授率先介绍说：“随着近年起搏工程学、起搏生理学的发展，起搏所涉及的心血管病治疗领域越来越宽，起搏置入的适应征也从单纯治疗心动过缓，延伸至心脏猝死的防治及心力衰竭的治疗。”

“谈到‘起搏’，是绕不开心脏起搏器的。”许静教授继续介绍说，“通俗地讲，起搏器就是一个人为的‘心脏点火系统’，它能替代心脏的起搏点，使心脏有节律地跳动起来，并使心脏保持跳动。”接着，许静教授从另一个角度解释说：“心脏起搏器通过发放一定形式的电脉冲，刺激心脏，使之激动和收缩，即模拟正常心脏的冲动形成和传导，以治疗由于某些心律失常所致的心脏功能障碍，通过不同的起搏方式纠正心率和心律的异常，以及左右心室的协调收缩，提高患者的生存质量，减少病死率。”

长期致力于电生理领域的研究和临床工作的许静教授进一步介绍说，随着医学及起搏工程技术的发展，目前的起搏器已不单单具有治疗心动过缓功能，而且包括抗心动过速，治疗恶性室性心律失常，预防心源性猝死，治疗和改善心力衰竭，所以越来越多的病人受益于起搏治疗。目前我们的起搏器主要包括单腔起搏器（SSI）、双腔起搏器(DDD)和治疗心衰的三腔起搏器(CRT)。另外针对快速恶性心律失常病人有单腔ICD、双腔ICD和三腔ICD(CRT-D)。在单腔起搏器和双腔起搏器中，依是否有频率应答功能又分频率应答型单腔起搏器（SSIR）和频率应答型双腔起搏器(DDDR)，另外在各类型起搏器中，不同的起搏器又具有MVP、房性心律失常诊断及治疗等不同功能。起搏治疗越来越成为我们心血管医生不可或缺的有力武器，但起搏器功能的多样化也为我们临床医生选择和管理起搏器，最大限度地利用和发挥起搏器的治疗功能提出了更高的要求。

“起搏点”、“并发症”：两个临床热点问题

谈及起搏部位、或者叫“起搏点”这个话题，许静教授说：“以前认为，最容易、最经典也是最有效的起搏部位一直是右心耳及右室心尖起搏；然而随着近年来一些大规模循证医学的结果的出现，对传统的右心耳及右室心尖起搏产生了越来越多的质疑。右室心尖起搏所造成的心肌电传导的异常及随之引起的血流动力学损害是毋庸置疑的，所以说近年来临床医生一直在努力尝试新的起搏位点及起搏方式，包括间隔起搏、多部位起搏、最小化的心室起搏等，而间隔起搏是近年研究的热点，虽然目前对间隔起搏取代心尖起搏还没有达成共识，但至少目前的循证医学证实间隔起搏的电学效应及血流动力学效应优于心尖起搏，之所以尚未达成共识的原因，我认为其关键还是间隔部位的选择，太高或太低都会影响起搏的效果，这也是影响间隔起搏使用的原因。但间隔起搏需要一定的经验及操作技巧，掌握了一定的操作技巧，操作与心尖起搏一样简单。”

目前，随着对右室心尖起搏所造成的左室功能障碍的认识及生理性起搏再定义的广泛宣传，越来越多的医生在安置起搏器时采用非心尖起搏，非心尖起搏须改用主动固定电极；主动固定电极由于可自主选择起搏部位且拔出容易，在国外已得到普遍应用，我国临床运用主动固定导线的数量比例也在逐年上升。由于经验和技术的问题，严重并发症并不罕见。因此，采访话题便触及了起搏所导致的并发症，以及如何预防和避免并发症的问题。

对此，许静教授认为：“主动电极由于临床上使用的时间相对较短，一些医生对安置技术不太熟练，导致一些并发症的发生，因此就认为主动电极的并发症高，实际不然。主动电极最大的优势在于可选择任意的起搏部位，拔除电极容易，且术后的脱位率低。安置主动电极后早期即可下地活动，减少了静脉血栓并发症的风险。目前大家最担心的并发症是心肌穿孔。据国外文献报道，主动电极与被动电极相比，心肌穿孔的并发症并不高。我自己使用主动电极几百例，无一例发生心肌穿孔，其关键在于手术操作。与被动电极不同，使用主动电极时，在推送电极的整个过程中，支撑导丝切记不要顶到头，应回撤1~2cm，包括旋出螺旋时，这样第一可以观察电极与心内膜的张力及接触的角度，其二可在旋出螺旋时，有一定的回弹性，以防穿出心肌。另外在固定电极时，一定要保证电极头端与心内膜面垂直，这样可保证固定的稳定性，避免电极脱位。”

据记者此前了解，许静教授率先在天津市开展三腔起搏治疗心衰，射频消融治疗室上速、室速及心房纤颤，累计完成冠状动脉造影3000余例，冠脉支架术1500余例；起搏治疗心动过缓及心衰1000例，在起搏器治疗心衰方面取得了丰富的临床经验和研究成果。但记者问及这方面的话题时，许静教授却十分谦逊地简单介绍说：“我院自2003年开始起搏治疗心衰的工作，至少有近10年的经验。我谈不上经验有多丰富，但我认为有几点体会应该和大家分享。”

随后，许静教授详细介绍说，首先是病人的选择方面。QRS越宽的病人，扩张型心肌病病人效果会更好，另外，心功能状态在II~III级、左室内径不要太大（<80mm）可能会有更好的反应。左室太大，就像气球吹到了极限，逆重构比较困难。其二，术后的用药非常重要，一定要认真调整好药物，对于这些病情比较重的病人，药物更需个体化。其三，手术前一定要调整好病人状态，其中心率和BNP指标最重要，如心率过快（>90 次/分）或 BNP 过高（>2000），往往预示病人心功能储备很差，术中可能出现急性左心衰。其四，选择靶静脉还是比较重要的，如无明确的证据，尽量避免选择心大静脉及分支，应保证冠状静脉造影的清晰。不要遗漏后侧壁的静脉。其五，综合技术非常重要，安置CRT起搏与普通双腔起搏有很大差异，这类病人心脏的扩大，冠状静脉的扭曲往往给医生带来很大麻烦，它需要集电生理起搏与PCI技术于一身。我本身是冠脉、起搏与电生理都做，所以这些年的实践让我在实施CRT手术时受益匪浅，手术成功率达到98%。”

辨病施治：八类病人需要安置起搏器

“不同的病人，对于起搏器的功能需要各不相同，因此，在为患者选择适宜的起搏器的前提是，要首先搞清楚哪些病人需要安置起搏器。”许静教授详细剖析说，在临床上，一般有8类病人需要安置起搏器——

首先是病窦综合征伴或不伴房颤等快速心律失常的患者。病窦综合征病人最主要表现为窦房结功能的减退，包括窦性停搏、窦性心动过缓、窦房传导阻滞，这类病人平时表现为心动过缓，尤其在运动后存在窦房结的变时功能不良，不能达到与运动相应的心率。对于此类病人，如无合并房室结传导功能障碍，带有频率应答功能的单心房起搏（AAIR）是最佳选择。因为单心房起搏是目前最符合生理的起搏方式，而且单腔起搏器价格相对便宜，价效比最高。当然，病窦的病人随着病程的延长，一部分病人会出现双结病变，即房室结传导阻滞，但从目前的随访资料看，其发展为双结病变的几率约5%（5年），发生几率不是很高，但如发生房室结传导阻滞，则需更换为双腔起搏器。

综上所述，盆底肌力减退后，盆底肌肉的慢性损伤是存在的，可通过生物反馈+电刺激治疗盆底肌力，使其功能得到一定的恢复，但最根本的方法在于预防产后PFD的发生。首先，在孕期应当严格控制孕期体质量的快速增长，防止盆腔脂肪的填充和过重子宫及胎儿对盆底肌力的慢性牵拉和损伤。其次，孕期进行盆底肌肉提肛锻炼，这样可以促进孕妇盆底血液循环，提高其盆底肌肉张力，预防阴道助产或会阴侧切的发生，进一步保护产妇的盆底功能。再者，对于盆底肌功能降低明显的产妇，产后尽早进行生物反馈+电刺激治疗，使盆底肌肉早日康复，为膀胱尿道提供结构支撑作用，增强尿道括约肌的力量，预防PFD的发生。

其次，是患慢性房颤伴有缓慢心室率的病人。慢性房颤如合并 II°、III°AVB时往往合并缓慢心室率（≤50次/分），这类病人只能选择心室起搏，如果病人心功能状况好、没有心脏扩大，带频率应答功能的单心室起搏器（VVIR）可以满足病人的需要；但如果病人同时存在有心脏扩大、心功能不全，右室单心室起搏往往会造成双室的不同步收缩，加重病人的心功能恶化，此时双心室起搏即CRT是最好的起搏方式，既可以纠正心动过缓，也可以改善心功能，预防病人的心功能恶化。

第三是患有房室传导阻滞的病人。II°、III°房室传导阻滞病人多伴有症状性的心动过缓，是起搏治疗的I类适应症。近年来随着医学及起搏工程技术的发展，双腔起搏器功能也有了很大发展，人们在追求尽可能地保护自身的房室传导，鼓励自身的房室结下传，所以对于非永久III°传导阻滞的患者，应选择带有MVP功能的双腔起搏器，而对三度房室阻滞伴有窦性心动过缓的病人，则应选择带有频率应答功能的双腔起搏器（DDDR）尤其对于年轻病人以适应病人的日常运动。

第四是患有慢-快综合征的病人。病态窦房结综合征的病人约有20%~30%合并有阵发房颤，病人表现为心动过速与心动过缓交替出现，药物不能完全控制房颤的发作，而且多数抗心律失常药可加重病人的心动过缓。此类病人需要安置永久起搏器，可选择带有房性心律失常预防和治疗功能的起搏器。此类起搏器除常规功能外，还带有额外的程序起搏，通过感知早搏的反应，短阵的超速起搏等多种起搏方式，控制由早搏及长短间期触发的阵发房速或房颤，来达到减少或控制房性心律失常的作用。

第五，是心力衰竭伴有束支传导阻滞的患者。心力衰竭伴有左束支传导阻滞病人的起搏治疗（CRT）是近年来心衰治疗的重大进展。目前的研究发现，在心衰病人中约20%~30%存在心肌电及机械的不同步收缩，而这种不同步收缩反过来又会加重病人的心衰恶化，互为因果，应运而生的是近年来发展起来的心脏再同步治疗。采用心房及双心室三腔起搏系统来恢复心脏的同步收缩，逆转心脏的扩大，改善其功能。目前的心衰治疗指南建议，对心脏扩大、心功能III-Ⅳ级、合并有完全左束支传导阻滞的病人是CRT治疗的I类适应症，取得了较好的临床效果，病人的心脏缩小、临床症状明显改善。目前的CRT起搏器，部分带有心衰监测报警功能，此种功能的起搏器可通过监测功能，随时探查病人的心衰状况，可以在未发生心衰前报警，避免急性心衰的发生；另外，部分CRT起搏带有起搏极性选择功能，CRT中的左室起搏电极为心外膜电极，理想的起搏部位多在后静脉或侧后静脉，由于此部位与膈神经走行相近，部分病人术中或术后会出现膈神经刺激，这是CRT安置中最常见的问题，然而起搏极性转换功能会明显降低膈神经刺激的发生率。

第六是用于室性心律失常的防治及猝死的预防。快速室性心律失常是心源性猝死的主要原因，尤其是在心功能不全的病人，所以目前心脏扩大伴有射血分数≤30%的病人已列为安置ICD的I类适应症。ICD也分为单腔、双腔和三腔ICD，可根据病人的不同情况进行选择。如果病人无窦性心动过缓及房室传导病变，只是室速室颤的防治，单腔ICD即可，但ICD安置后药物治疗是非常重要的，要充分考虑到药物如B-阻滞剂、胺碘酮等药物对心率的影响，如果用药后心率明显减慢需要起搏支持，或者患者有频繁的房速房颤等房性心律失常，双腔ICD应作为首选，因心房起搏不但能很好的保护心功能，且心房的感知在室速的鉴别，减少误放电方面具有更好的准确性，如果病人同时伴有心动过缓、心功能不全，三腔ICD是强烈的适应征。

第七是血管迷走性晕厥患者。血管迷走性晕厥是一组以反复发作的心率骤降、血压骤降导致晕厥的一组临床症状综合征。以心率骤降为主的血管迷走性晕厥是起搏的适应征。此类病人所需要的起搏器需带有频率骤降反应功能，当探知病人出现频率骤降时，以较高的频率进行快速起搏，然后起搏频率自动逐渐减低，过渡到自身心律。

最后是肥厚梗阻心肌病的患者。起搏治疗肥厚梗阻心肌病是目前心脏起搏的II类适应征。它通过提前夺获右心室，改变室间隔的运动方向，达到减轻患者左室流出道梗阻的效果。所以，对此类病人必须选择双腔起搏器，且AV的传导时间可有较大的下调空间（AV 间期<90ms）。

许静教授还强调说：“起搏器安置后需要注意的问题是不能接受核磁检查，因为强大的磁场对起搏系统会产生不可预测的影响，尤其对起搏依赖的病人。目前，一些公司推出了可兼容核磁检查的起搏系统，对必须接受核磁检查的病人可选用此类起搏器，但价格较贵。但许多病人安置起搏器后不敢使用家用电器，这种担心完全没有必要。目前的起搏器抗干扰能力非常强，不用担心这方面的问题。”

注重人文关怀，为病人选择适宜的起搏器

随着起搏器功能的增加，如何为病人选择适宜的起搏器以发挥起搏治疗的最大效益，同时避免功能浪费，减少病人的医疗花费，同样成了临床医生首先要考虑的重要问题之一。

对此，许静教授坦言：“由于起搏器的功能越来越多，起搏器的价格也有很大差别，从1.8万元的单腔VVI起搏器系统到20余万元的CRT-D，功能的不同决定了价格的差异。然而并不是价格越贵越好，而是要看起搏器的功能是否符合患者的需要，否则过多的无用功能不但增加了病人的经济负担，而且起搏器的功能越多，相对耗电量越大，使用寿命越短。在欧美等发达国家，由于没有经济负担，所以医生都是为病人选择功能最全的起搏器，哪怕有些功能终身不会使用。我国情况不同，起搏器的部分费用需病人自己负担，所以要求我们医生不但要掌握起搏器的适应症，还应熟悉不同起搏器的功能。比如一个房颤伴有缓慢心室率的病人，如果是三度房室传导阻滞，而且病人年轻、心脏功能好，要从事较多的日常活动，VVIR起搏器是最好的选择。如病人年龄较大、体力活动少，则VVI起搏器价效比较高。再比如一个间断三度房室传导阻滞的病人，最好选用带有房室自动搜索或MVP功能的双腔起搏器，能最大限度地保证自身节律下传，保护心脏功能。另外对于单纯病窦的病人，AAI或AAIR起搏器应是最好的选择，而选用DDD起搏器显得有些‘奢侈’。但在临床上，90%以上的此类病人最终选择了DDD起搏器，这一方面是因为医生担心病人病情进展，今后出现房室阻滞，其二是怕病人家属对病人起搏后出现三度房室传导阻滞再更换起搏器不理解，故预装上DDD双保险。依据我们的经验，病窦的病人安置起搏后进展为三度房室传导阻滞者5%±/5年，发生的几率较低，故对单纯病窦的病人，如病人经济情况较差，可优先选择AAI或AAIR起搏器。此外对于符合CRTⅠ类适应症的缺血性或非缺血性心肌病的患者，尤其是缺血性心肌病的患者，恶性心律失常导致猝死的风险非常高。在我们安置的70例CRT病人中，10例死亡者中3例为猝死，占死亡总数的30%，且均为缺血性心肌病的患者。而CRT-D较CRTP可明显降低死亡率，虽然CRT-D的价格较高，仍应作为首选。”

此后，许静教授还谈及了起搏治疗方面的发展趋势。她介绍说：“目前的起搏治疗更多关注于起搏在解决心动过缓的同时，如何维护原有的心脏功能，减少起搏的并发症方面；同时对晚期心衰的患者如何进一步改善心功能，减少猝死的发生。主动固定电极的使用使我们在探索非常规部位起搏及多部位起搏的临床研究中看到了曙光。右室间隔起搏虽然还没有作为起搏依赖患者起搏的主流，但临床观察结果多优于心尖起搏，且植入技术易掌握；在预防房性心律失常方面，右心房双灶起搏效果优于单灶起搏。但双灶心房起搏临床报道较少，还需进一步深入研究；心力衰竭双室再同步治疗的循证医学结果令人欣喜，适应症也不断拓宽，已从晚期心衰的被动治疗拓展到轻中度心衰的预防性植入，同时人们也在不断地探索各种植入及优化方法对治疗效果的影响；此外，起搏器程控、遥测技术的发展，也使起搏系统成为集治疗、存储资料、监测心律、统计数据、诊断检查等多用途治疗仪，让医生能更及时地了解和掌握病人的情况，发现和解决问题，使病人的随访更加简便。”

采访到最后，许静教授归结说：“总之，起搏工程技术的发展对临床心血管病的治疗起到了越来越重要的作用，治疗领域更加广泛，认识每个病人的需求，选择一款功能适宜的起搏器，不但是心血管医生的责任，也是我们的义务。我们要在医疗服务中注入更多的人文关怀，以尽可能少的代价，让患者获取更多的益处，合理利用医疗资源。”

专家简介

许静，女，主任医师，硕士研究生导师，冠脉及心律失常基地培训导师。现任天津市胸科医院心内科副主任、心内一科主任。中华医学会心电生理与起搏学会委员，中华医学会天津市心电生理与起搏分会副主任委员，中国心脏起搏与电生理学会起搏学组及房颤专业学组委员，中华医学会天津心律失常学会副主任委员，天津市心血管病学会委员，北美心律学会会员。2003年1月至2003年4月在德国伍伯塔尔临床心血管病医院进修冠心病及心律失常的介入诊断及治疗。2006年11月至2007年5月作为访问学者在美国田纳西州纳什维尔范德比尔大学临床医院工作学习，在天津市率先开展三腔起搏治疗心衰，射频消融治疗室上速、室速及心房纤颤。累计完成冠状动脉造影3000余例，冠脉支架术1500余例，永久起搏（CRT）安置及随访1000余例，射频消融治疗心动过速4000余例。有三项技术填补天津市卫生技术空白获市科委科技成果三项，局科技进步三等奖二项。