肺癌患者肺切除术后右心功能及肺功能的改变

陈国强,张爱平,何志健

(广西壮族自治区柳州市龙潭医院外2科,广西柳州,545005)

肺切除术包括肺叶切除和全肺切除。肺叶切除术是周围性肺癌,以及局限于肺叶内不可逆病变的重要治疗手段;全肺切除则适用于中心性肺癌、毁损肺等疾病的治疗[1]。随着肺切除术适应症的不断扩大,越来越多的肺部损害疾病得到治疗[2]。然而手术前后进行心肺功能的监测,是影响手术安全和提高手术成功率的重要因素。本研究回顾性分析了本院2008年12月～2011年12月进行肺切除术的85例肺癌患者的临床资料,以比较术前与术后右心功能和肺功能的改变,指导临床治疗,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本院2008年12月～2011年12月进行肺切除术的肺癌患者 85例,其中男47例,女38例,年龄18～68岁,平均(40.2±5.6)岁。入组标准:无胸部手术史;心电图检查正常;肺功能检测基本正常,第 1秒用力呼吸容积(FEV1)>1.8 L或FEV1>60%预计值;肝肾功能良好。术后病理学诊断:鳞癌35例,腺癌46例,小细胞癌2例,类癌2例。85例患者依据手术方式分为2组:肺叶切除组59例,其中左上肺切除20例,左下肺切除6例,右上肺切除22例,右下肺切除6例,右中肺切除5例;全肺切除组26例,其中左全肺切除18例,右全肺切除8例。2组患者性别、年龄及病理类型等一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

85例患者分别于术前及术后第3,第8天经颈内静脉插管测定中心静脉压(CVP),动脉血气分析测定氧分压(PaO2),超声心动图测定心率(HR)、右心室舒张末期容积指数(RVEDVI)、右心室射血分数(RVEF),连续多普勒测定三尖瓣最大反流速度,应用柏努利方程测得肺动脉平均压(mPAP),作为右心后负荷主要指标。肺功能检测包括FEV1占预计值百分比FEV1%、用力肺活量占预计值百分比(FVC%)、最大分钟通气量占预计值百分比(MMV%)、呼气峰流速值占预计值百分比(PEF%)、弥散功能占预计值百分比(DLCO%)。

2 结 果

2.1 2组手术前后右心功能及循环指标变化

2组手术前后各时间段CVP水平维持稳定,无统计学差异(P>0.05)。术后第 3天,2组mPAP、HR及RVEDVI均较术前显著增加(P<0.01),RVEF较术前显著降低(P<0.01);术后第3天,肺叶切除组PaO2水平较术前显著下降(P<0.01),术后第8天,PaO2恢复至接近术前水平。全肺切除组各指标变化较肺叶切除组更加明显(P<0.05或P<0.01)。见表1。

表1 2组手术前后右心功能及循环指标变化±s)

表1 2组手术前后右心功能及循环指标变化±s)

与术前比较,＊＊P<0.01;与全肺切除组比较,#P<0.05,##P<0.01

组别 CVP(mmHg) PaO2(mmHg) HR(次/min) RVEDVI RVEF(%) mPAP(mmHg)肺叶切除组 术前 9.31±3.21 87.42±11.53 73.12±11.25 42.85±5.35 56.25±5.13 19.13±6.59(n=59) 第3天 10.52±2.85 78.45±10.54＊＊##84.26±9.85＊＊## 51.43±6.96＊＊ 48.35±6.12＊＊#26.45±6.35＊＊##第8天 10.35±2.98 85.52±10.98## 76.24±8.25## 46.42±4.56## 52.34±4.25## 20.34±4.86##全肺切除组 术前 9.53±3.15 86.59±11.65 74.26±12.54 44.13±5.35 58.12±6.32 20.12±5.86(n=26) 第3天 9.91±3.35 68.43±9.52＊＊ 93.54±9.56＊＊ 53.12±5.36＊＊ 45.69±6.36＊＊ 35.12±6.75＊＊第8天 10.56±2.86 76.46±10.53＊＊ 87.52±11.89＊＊ 50.15±5.29＊＊ 48.56±5.36＊＊ 28.69±5.13＊＊

2.2 2组术后肺功能下降百分比比较

全肺切除组肺功能下降百分比较肺叶切除组更明显,差异有统计学意义(P<0.01)。见表2。

表2 2组术后肺功能下降百分比比较±s)

表2 2组术后肺功能下降百分比比较±s)

与全肺切除组比较,＊＊P<0.01

组别 n FEV1% FVC% MVV% PEF% DLCO%肺叶切除组 59 15.21±0.92＊＊ 16.41±0.82＊＊ 5.45±0.63＊＊ 6.81±0.43＊＊ 13.65±0.58＊＊全肺切除组 26 23.53±0.65 28.67±1.25 24.45±2.34 10.23±2.12 16.24±0.85

3 讨 论

由于心肺两脏在解剖和生理学上特殊的相关性,肺切除术后心血管系统并发症发生率高达30%,且与病死率密切相关。因此,观察肺切除术前后心肺功能的变化,对手术的安全性至关重要[3]。

近年来,随着超声新图技术的不断革新,肺切除术围术期右心功能的监测可实时获得,且具有很高的可靠性,可对心脏和方式大小及功能做出及时评价[4]。本研究即采用了实时三维超声心动图技术等对右心功能以及循环指标进行跟踪监测。心室泵功能、心脏前负荷及后负荷是心功能水平的决定性因素,而肺切除术后血流动力学变化的主要标志为肺动脉压升高。本研究中2种切除方式术后3 d的mPAP较手术前显著升高,可能是由于肺切除后,肺血管床面积显著减少,而余肺血流量显著增加;或者是余肺呼吸面积显著减少,疼痛引起的缺氧收缩肺血管;抑或是术后交感神经兴奋,儿茶酚胺分泌水平升高,发生应激状态[5-6]。本研究中,一侧肺切除患者术后3 d的mPAP水平升高更明显,这是由于余肺代偿不足,未能缓解升高的肺血管阻力,增加右心后负荷,且术后PaO2水平较肺叶切除患者下降、右心室泵功能减退以及HR加快更加明显。因此,术前应详细评估心功能,尤其是全肺切除患者,更应当进行全面评估,术中、术后严密监测各项生命指标以及血流动力学变化,以减少手术应激反应,保证围术期的安全性。

肺切除可导致肺容量减少,严重降低肺呼吸及循环功能,其中以限制性通气功能障碍及弥散功能下降为主[7]。术前肺功能状况直接影响患者手术成功率、术后死亡率,以及生活质量。因此,手术前后进行详细而正确的肺功能测定受到广大医生的高度重视。尤其是存在肺功能中重度障碍的患者,肺切除术容易导致呼吸衰竭、肺水肿、心律失常等严重的并发症,甚至导致死亡。研究表明[8],肺切除范围越大,肺功能受损程度越明显,尤其是通气功能下降更明显,本研究中,全肺切除患者FVC%、FEV1%、MVV%、DLCO%均较肺叶切除术下降更明显。大多数学者认为,肺功能中重度障碍时,当FEV1与MVV均在50%以下时,不适宜进行全肺切除。因此,手术前后进行肺功能的监测同样是至关重要的,应结合患者病史,并进行通气功能、弥散功能等肺功能检测来进行综合判断。

[1] 陈 铭,方文涛,吴卫华,等.肺切除手术对肺癌患者右心功能的影响[J].上海交通大学学报(医学版),2011,31(3):349.

[2] 韦 鸣,许建荣,廖 勇,等.中重度肺功能障碍的毁损肺切除47例分析[J].广西医学,2010,32(10):1175.

[3] Matsumoto S,Iwata H,Shirahashi K,et al.Suppression of right ventricular hypertrophy after extensive pulmonary resection in rats by granulocyte colony-stimulating factor[J].J Surg Res,2010,162(2):153.

[4] Nemoto S,Ozawa H,Sasaki T,et al.Repair of persistent truncus arteriosus without a conduit:sleeve resection of the pulmonary trunk from the aorta and direct right ventriclepulmonary artery anastomosis[J].Eur J Cardiothorac Surg,2011,40(3):563.

[5] Halank M,Jakob C,Kolditz M,et al.Intimal pulmonary artery sarcoma presenting as severe dyspnea and right heart insufficiency[J].Onkologie,2010,33(6):313.

[6] Maluf M A,Carvalho A C,Carvalho W B.Use of right ventricular remodeling surgery with a porcine pulmonary prosthesis for congenital heart disease[J].Heart Surg Forum,2011,14(1):E40.

[7] Win T,Groves A M,Ritchie A J,et al.T he effect of lung resection on pulmonary function and exercise capacity in lung cancer patients[J].Respir Care,2007,52(6):720.

[8] M cKenna RJ Jr,M ahtabifard A,Yap J,et al.Wedge resection and brachytherapy for lung cancer in patients with poor pulmonary function[J].Ann Thorac Surg,2008,85(2):S733.