缓冲型套筒冠义齿用于中重度牙周病老年患者的临床观察*

陈霞云 唐 倩 徐雄均 李思萍

口腔健康对老年人全身健康有着关键作用，口腔健康维护是老年护理的主要组成部分[1,2]。牙周病是口腔科常见病、高发病，累及牙龈组织和深层的牙周组织，造成患牙牙周袋形成，牙槽骨吸收。牙周病发展到晚期时，常造成病理性牙松动或牙移位，甚至拔牙，是牙齿丧失的主要原因[3]。中重度牙周病常伴有牙列缺损，在制定综合治疗计划时，选择什么样的修复方式对其远期效果影响重大。套筒冠义齿作为固定-可摘联合修复的主要方法之一，于19世纪20年代应用于临床，其固位方式、连接装置与常规可摘局部义齿相比，有很大不同。大量临床资料显示，套筒冠义齿对牙周病伴牙列缺损，特别是重度牙周病具有良好的修复治疗效果，除修复缺失牙恢复其咀嚼功能外，还有利于余留牙牙周组织的恢复与重建，并对松动牙产生良好的夹板固定作用，防止牙周病的复发[4,5]。

本研究观察了10例中重度牙周病伴牙列缺损患者，经牙周基础治疗、根管治疗、套筒冠义齿修复后，对其使用效果进行观察，对基牙松动度、牙周指数以及影像学改变进行比较，以期为临床应用提供指导。

1.资料与方法

1.1 临床资料 追踪2007年5月至2011年5月间前来中山大学附属第三医院就诊的中重度牙周病伴牙列缺损的病例10例，既往体健，未发现伴有严重的全身系统性疾病，无烟酒癖好。其中男性3例，女性7例，年龄60-75岁。经过系统的口腔检查和评估，确定套筒冠义齿治疗方案，患者知情同意，共制作完成12副套筒冠义齿，其中上颌义齿2副，下颌义齿10副，均使用钴铬合金制作套筒冠内外冠。

1.2 修复前准备 (1)检查患者口腔情况，拍摄曲面断层片，去处不良修复体，拔除无法保留的残根。(2)牙周基础治疗，对患者进行口腔卫生宣教、洁治、刮治，控制牙周炎症。对所有基牙进行完善的根管治疗。(3)观察2个月病情稳定，基牙共65颗，其中Ⅰ度松动21颗，Ⅱ度松动37颗，Ⅲ度松动7颗。

1.3 套筒冠义齿的制作 (1)对残根残冠进行桩核修复，根据基牙牙根的状况和牙周组织吸收与破坏程度，确定固位支持型基牙和支持型基牙。固位支持型基牙的牙槽骨吸收一般达根中1/2，牙周膜面积较大，主要为义齿提供固位与支持。支持型基牙的牙周组织有较大的破坏吸收，牙周膜面积较小，主要为义齿提供支持。支持型基牙尽量降低临床牙冠高度，调节冠根比例。(2)严格按照套筒冠义齿修复要求预备基牙，基牙肩台为宽度1mm的平龈直角肩台，制取硅橡胶印模，灌注超硬石膏模型，确定患者口腔的牙合位关系，比色。(3)制做可卸代型，根据口腔内的咬合记录将模型转移至半可调式牙合架，确定共同就位道，制作内冠。固位支持型基牙内冠设计为圆锥型，支持型基牙内冠为圆柱状。(4)口腔内试戴内冠，再次制取硅橡胶印模，将试戴合适的内冠翻至硅橡胶印模内，在内冠组织面涂布凡士林，灌注树脂材料并安插固位钉，其余部分灌注超硬石膏。(5)再次灌注模型，制作外冠，由于均为缓冲型，临床制作时内外冠咬合面间隙控制在0.3mm，轴面间隙为0.03mm。常规制作义齿支架，烤塑、排牙、充胶、打磨、抛光，临床试戴义齿合适，进行口腔卫生宣教。

1.4 复查、复诊 初戴1周复诊，对咬合关系进一步调整，1个月后再复查，以后每隔6个月复查1次，分别检测基牙近中面(M)、远中面(D)、颊面(B)、舌面(L)龈下内冠边缘中部的牙龈指数(gingival index，GI)和龈沟出血指数(sulcus bleeding index，SBI)。同时拍全景片，记录患者对义齿的主观评价。所有基牙的预备、修复体的制作及牙周指数的检测，均由同一医师或技师完成。

1.5 统计学分析 GI、SBI数据利用SPSS13.0软件进行分析处理，以±s表示，经重复测量方差分析，检验水准双侧0.05。

2.结果

平均观察年限2.5年，最长4年，最短1年。所有患者均感觉义齿舒适稳定，咀嚼功能恢复良好。未发现有内冠脱落，所有基牙均见保存，基牙松动度降低见表1，基牙松动度明显降低，Ⅲ度松动牙明显减少，且动度减低。复诊时每个基牙四个面GI、SBI指数相加记录牙周状况情况见表2。结果显示基牙牙周指数随时间延长，GI、SBI没有升高趋势，统计学处理，P＞0.05，无显著性差异。套筒冠义齿修复的过程图1-6，76│6缺失，21│12松动Ⅲ度，尤2仅根尖见少量骨质，建议拔除，患者强烈要求先保留。根据基牙牙周状况，确定21│12为支持型基牙，尽量降低牙冠高度，改善冠根比，内冠设计为圆柱状。余牙为固位支持型，内冠为圆锥型，内聚角6-8°。常规行纤维桩树脂核恢复缺损，牙体预备，制作套筒冠义齿。定期复诊发现修复后基牙松动度逐渐减小，X线片示牙周膜无明显增宽，骨小梁致密排列整齐，下颌前牙区牙槽骨可见增高。

图1 中重度牙周病基牙口内像

图2 圆锥状套筒冠内冠戴入口内像

图3 外冠及套筒冠义齿组织面

图4 套筒冠义齿戴入口内，适合性和美观性能好

图5 套筒冠义齿制作前全景片剩余牙槽嵴超过根尖1/3

图6 1年后全景片显示牙槽骨骨质致密，部分牙位牙槽骨高度增加

表1 钴铬合金套筒冠义齿基牙修复前后松动度的变化

3.讨论

世界已不可避免的进入老龄化社会，据联合国统计，估计到2050年，80岁以上的老年人将占世界人口20%[6，7]。过去老年人占人口比例小，他们大多数人是无牙颌且很少佩戴义齿[8]。但现在明显的现象是受过良好教育、对政策信息灵敏、勇于接受新事物的老年群体正在涌现，他们大都有一些余留牙并有强烈的愿望不被拔牙，且愿意接受复杂的修复程序，甚至要求美学修复和种植牙[9,10]。套筒冠义齿最大限度的保存自然牙，即使是Ⅲ度松动牙，也可作为套筒冠义齿的基牙，符合现代人牙体保存的要求，特别是对伴发有高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病的老年人，消除了拔牙恐惧感，能更积极配合修复治疗，有利于最后的修复效果。

这种有一定松动、牙槽骨部分丧失的余留牙，通常难以承受作为固定义齿基牙的额外负荷。传统方法将其根管治疗后降低牙冠直接覆盖在义齿基托下面，但临床研究显示覆盖基牙继发龋坏和牙周病的几率增加，最后又不得不拔除[11]。如果作为常规可摘局部义齿修复的基牙，卡环设计使基牙要承受一定的扭力，同时大量的研究显示，可摘义齿可影响口内菌斑的数量和菌斑中细菌的组成。Yeung等对义齿戴用5-6年患者进行随访，发现根面龋发生率高，且伴有牙周附着丧失和牙龈退缩[12]。套筒冠义齿修复尽量既保留了残存基牙的本体感受功能，又能使压力沿基牙长轴传递，承担较普通活动义齿更大的咀嚼压力，产生更高的咀嚼效率。同时将基牙与基牙连接成整体，形成“多根巨牙”，改变了常规修复方法单颗基牙的受力情况，通过多个牙根的牙周膜纤维共同分担咬合力量，减轻个别牙的受力负担，有利于松动牙牙周组织的健康恢复。并且通过改变基牙的冠根比例，减少杠杆作用，使基牙受到侧向力损伤减少，减轻牙周组织的损伤[13，14]。

本研究观察病例根据基牙的松动度和牙槽骨的吸收程度，确定固位支持型基牙和支持型基牙。对基牙条件比较好，内冠呈圆锥型设计，内聚角6-8°，同时具有一定的固位和支持作用。而牙槽骨吸收超过根中1/2甚至到根尖1/3的基牙，牙齿根冠比例改变，牙齿支持组织面积缩小，所承受咬合力的能力下降，咀嚼时会进一步引起牙周组织创伤。为保护余留牙，必须通过牙体制备调整患牙的冠根比例，为获得更好的固位力，内冠呈圆柱形设计。刘长虹也认为对基牙条件较差需要截冠改善冠根比例者，建议使用圆柱形套筒冠增加固位[15]。一般认为，套筒冠义齿良好的固位力是保证其长期效果的重要因素，而固位力又与内外冠间摩擦力、内冠聚合度和静态摩擦系数等有关[16]，所以改变内冠内聚角可以改变义齿的固位力，使用圆柱型内冠有利于义齿的固位。本临床研究同样观察到集合了圆柱和圆锥型内冠的套筒冠义齿能起到与固定牙周夹板相同的生物学效应，基牙松动度得以改善，牙槽骨骨质致密。特别是Ⅲ度松动牙槽骨吸收到根尖1/3的基牙周围部分牙槽骨高度增加，这也与其他同类研究结果基本一致[17，18]。此外，本研究所有套筒冠均设计为缓冲型，即内外冠设计时咬合面间隙控制在0.3mm，轴面间隙为0.03mm，这也是基于多数研究认为缓冲型套筒冠义齿使应力在基牙和基托下组织分布更均匀，而且随着牙槽骨吸收程度的增加，基牙及基托下支持组织的应力增加，但缓冲型套筒冠义齿可降低其增加幅度[19,20]。此外，预留一定的间隙也是考虑到临床上方便义齿取戴。

表2 义齿修复前后不同时段基牙牙周指数的检查结果(±s)

表2 义齿修复前后不同时段基牙牙周指数的检查结果(±s)

统计学分析显示P＞0.05

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套筒冠义齿作为一种传统的修复方式，也应该随着新材料、新技术的发展而不断的推陈出新。本临床观察时间跨度大，还需要积累更多的病例数，也要尝试更多新材料和技术的应用。但综合考虑基牙牙周条件、牙体预备的空间、基牙的高度与内冠的固位、冠根比、基牙与牙槽嵴的受力等因素进行合理的个性化的设计对每一个病例是必须的，也是保证其使用效果和远期成功率的唯一法则。

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