老年人牙列缺损可摘局部义齿修复设计回顾性研究

何明宜 聂丽萍 古贵刚 郭 宇 邵 薇 陈俊驰 谢南红

我国已进入人口老年型社会，因而老年口腔医学发展的重要性显得日益突出[1]。多数老年口腔修复患者其口内都有不同程度的牙列缺损或缺失，加之复杂的口腔环境，因而义齿制作有其特殊性。它不仅是单纯的缺牙修复，如何设计和制作适合老年人生理特点的可摘局部义齿是临床医生考虑和探讨的问题。本文总结276例牙列缺损并作可摘局部义齿修复的老年患者，根据临床实践体会，对老年人可摘局部义齿的设计谈一点认识，供同行参考。

1.材料与方法

1.1 临床资料 2000年5月-2011年8月来四川省宜宾市第三人民医院口腔治疗中心就诊的老年牙列缺损患者276例，其中男性112例，女性154例，年龄60-85岁，平均年龄68.3岁。

口内检查情况：口内单颌牙列缺损在5颗以上，余留牙牙周组织有不同程度的炎症，牙龈萎缩，牙冠伸长或伴有Ⅰ°松动；或余留牙有不同程度的磨耗，磨耗严重者牙齿间接触面消失，出现间隙，面部垂直距离变低等。

1.2 方法 修复前准备：全面的口腔检查，完成必要的牙体、牙周疾病的治疗，根据患者口腔情况设计最佳个体修复方案。

具体设计如下：

①牙合垫式可摘局部义齿[2]，既在基牙上设计切、牙合支托，中、高位单臂卡环及牙合垫，适用于牙列缺损，余留牙切牙合面磨耗2mm以上，牙本质暴露，牙冠变短，面下1/3变短，需要作恢复的患者。

②连续卡环式可摘局部义齿[3]，既在余留牙的颊侧设计连续卡环，在舌侧设计高位基托。适用于牙列缺损，余留牙伸长并有Ⅰ°松动，牙龈萎缩、牙根暴露等现象的患者。

③连续卡环加牙合垫式可摘局部义齿[3]，既在余留牙上设计连续卡环和牙合垫。适用于牙列缺损，余留牙切牙合面磨耗2mm以上，牙本质暴露，牙冠变短并有Ⅰ°松动，面下1/3变短并需要作恢复的患者。

④覆盖式可摘局部义齿：对余留牙有残根、残冠，其自身条件限制不能拔牙的患者，既先对残根、残冠先作根管治疗，然后在根据余留牙及牙周组织情况，设计适合患者口腔状况的夹板式可摘局部义齿[3]。详细情况见表1。

表1 可摘局部义齿形式设计统计

1.3 观察和评价 对276例可摘局部义齿修复效果作戴修复体时及戴后3个月、3年复查，复查时检查内容及评价修复效果标准：对患者作满意度调查、牙周健康情况检查、咀嚼功能检查等三个方面检查，并将检查结果分为好、差两个等级，具体标准如下：

(1)满意度调查，即患者戴修复体时及戴后3月、3年对可摘局部义齿的美观、咀嚼功能、舒适性等内容的满意度调查。满意及比较满意为好，不满意为差。

(2)咀嚼功能检查：检查患者戴修复体时及戴后3月、3年正中咬合关系和垂直距离变化情况，如正中牙合 时牙与牙之间能广泛均匀接触，垂直距离变化不大者为好，如牙与牙之间接触不好，垂直距离明显变低者为差。

(3)牙周健康情况检查：检查患者戴修复体时及戴后3个月、3年余留牙牙周组织改变情况，余留牙牙周情况无改变或改变不大为“好”，余留牙周情况变“差”为差。

1.4 统计学分析 对患者戴修复体时及戴后3月、3年检查结果(满意度调查、余留牙牙周变化、咀嚼功能变化)比较采用卡方检验，以P＜0.05作为显著性检验水准。

2.结果

276 例修复效果作患者戴修复体时及戴后3个月、3年随访检查结果：

满意度调查：患者戴修复体时及戴后3个月、3年满意度调查比较，P＞0.05，无统计学意义，满意度为100%，说明患者对修复效果非常满意。

咀嚼功能检查：患者戴修复体时及戴后3个月、3年咀嚼功能检查比较，P＞0.05，无统计学意义,说明患者修复后的咀嚼功能良好。

3年后咀嚼功能检查,2例咀嚼功能较差,造成原因均为塑料牙合垫磨耗较严重。

余留牙周情况检查：患者戴修复体时及戴后3个月、3年基牙牙周情况检查比较，P＞0.05，无统计学意义,说明修复3年后基牙牙周情况无显著性改变。

3年后牙周情况检查，8例牙周情况变差,造成原因均为患者进食后不经常冲洗，由于食物嵌塞而造成余留牙牙周组织炎症有所加重。

以上数据说明可摘局部义齿设计探讨是成功的，修复效果是令人满意的。详细情况见表2-表4。

表2 义齿随访满意度调查统计[n(%)]

表3 义齿随访咀嚼功能复查统计[n(%)]

表4 义齿随访牙周情况复查统计[n(%)]

3.讨论

3.1 老年口腔组织特征与义齿设计的考虑 老年患者口腔的各组织器官因年龄因素可发生明显的退行性变化，临床检查可见有不同程度的牙龈退缩，冠根比例失调，严重的有慢性牙周炎，咬合创伤等。这些因素会造成齿槽骨吸收，加重口内余留牙的负荷。因此，义齿设计时其支持形式、基牙的位置与数量、固位体设计的类型、牙合力恢复大小、基托的覆盖面积等均应与牙周的支持能力相适应。

老年患者由于存在有较严重的余留牙磨耗、或交替缺牙、不良的咀嚼习惯等，必然形成牙列的纵牙合 曲线和横牙合曲线异常，颌骨位置关系发生改变，引发一系列影响机体功能的变化[4]，临床表现为上下牙合间垂直位置关系和水平位置关系发生改变，故义齿设计时应注意恢复适当的垂直高度和重建适合患者功能的牙合面形态和曲线，以保持正常的咬合平衡。

老年患者多存在有邻牙倾斜移位、对牙合牙伸长等因素，常造成牙邻面间的解剖生理状况发生改变，余留牙自洁作用差，加之食物嵌塞瘀滞，易造成牙周组织发生炎症，因而设计时应考虑恢复余留牙的正常邻接关系，减少食物嵌塞。

3.2 老年义齿设计形式上的考虑 老年患者义齿设计除应遵循有关机械力学和生物力学原则外，老年人还应根据全身的生理特点，口腔内组织的情况综合考虑[4]，针对性的进行义齿的个体设计。设计时要尽量做到：①符合老年人的适应能力，特别是对新的咬合关系、新的颌位关系的适应。②有利于余留牙的健康，既要做到美观舒适，又要有利于防止齿槽骨的吸收。③简便，要做到义齿设计简单，摘戴方便，戴后修改简便。④缺牙数目较多的老年患者从口腔内组织的情况综合考虑，应多考虑设计可摘局部义齿修复。

牙槽骨的健康与否直接关系着义齿的修复效果，牙齿与牙槽骨之间存在着相互依存的关系，因而对缺牙数目较多的老年患者要尽量保留健康的牙根，对齿槽骨吸收未超过根长1/3的牙根，能保留的应尽量保留。对牙周条件不好的个别基牙，也可以通过降低牙冠高度的办法，首先进行根管治疗和充填，并根据牙根的状况及修复设计的需要，从义齿支持、固位、稳定的角度出发，设计短冠、桩核作为覆盖义齿基牙[5]。由于义齿有牙根的支持，在咀嚼时通过短冠或桩核使力传导致牙周组织及牙槽骨，从而延缓了骨的吸收。同时又保存了天然牙应有的生理辨别机能，能为患者提供方向感觉，负荷触觉及区别大小等，从而促进患者咀嚼功能的提高。

要重视口内余留牙的临床牙冠高度，既冠根比。对余留牙有伸长、轻微松动或牙龈萎缩、牙根暴露等现象的患者，应考虑设计带连续卡环的夹板式可摘局部义齿。采用带连续卡环的可摘局部义齿设计，可使患者达到修复的同时，又能较好地解决轻度牙周损伤的余留牙负荷过重的问题[3]。

老年余留牙重度磨耗的患者应考虑其咬合垂直距离的恢复，因为垂直距离的降低必然干扰和破坏牙合与颞下颌关节生理的平衡关系。如果在修复缺牙的同时，在余留牙上加牙合垫适当增加垂直距离，可使咀嚼肌张力减少，通过降低肌肉功能亢进而降低关节负荷，因此，对这类患者，应考虑设计带牙合垫的夹板式可摘局部义齿[2]。对余留牙除有磨耗严重外，还伴有牙周炎症或轻微松动，咬合垂直距离降低较明显的患者，应考虑设计带连续卡环和牙合垫的夹板式可摘局部义齿[3]，通过牙合垫和连续卡环所形成的整体分散牙合力，抵御过大倾斜力，使余留牙受力控制在生理范围内，从而减轻牙周组织负荷，由利于牙周组织的健康[6]。

3.3 临床体会 如为覆盖义齿，基牙位置应分散在牙弓的两侧，最好选择牙弓中份的牙，为如尖牙和双尖牙，特别是尖牙。保留尖牙不仅可以减少尖牙区域牙槽骨的吸收，同时有利于支持和平衡义齿，保持义齿的稳定。由基牙形成的支点呈平面时义齿的稳定性最好，要避免斜线式支点线。

由于黏膜和牙周膜的支持能力不同，在外力作用下变形也不一样，因此不能让力量集中于基牙上，故覆盖基牙区应作适当缓冲。对余留牙的残根残冠充填后应进行调磨，使面圆钝，其根面至龈上高度保持1mm-2mm左右，有条件的可磨成外观形态近似圆锥体，既先作根管治疗再磨改这样可以获得较大的摩擦力。对牙周条件不好的个别基牙，也可以通过先作治疗后降低牙冠高度的办法，以减轻基牙和牙槽嵴的负荷。

口内常为间隔缺牙和余留牙残根残冠，故义齿制作时加强连接体的设计尤为重要。例两个缺牙间隙之间中间基牙的舌腭侧处、残根残冠部位处的基托很容易折断，设计时除设计支架外还应将连接体横放于中间基牙的基托内。对预计保留的牙齿在短期内有可能失牙者，尽量设计制作网状连接体，这样可增加义齿的牢固度，又便于失牙后在原义齿上加牙。

如为制作牙合垫夹板式可摘局部义齿，在取模前应作余留牙牙合轴面的调磨，去除牙合面磨耗形成的锐边陡尖及轴面的倒凹，从而取得良好的共同就位道。由于咬合垂直距离是一个生理范围，而不是一个机械位点，老年人的神经肌肉均适应性较差，应对需要牙合重建的老年患者采取分段修复的方法，先做过渡性可摘局部义齿。牙合垫一次性增高2mm-3mm左右，逐步到位，最终垂直距离应低于息止牙合间隙，不能超过息止牙合间隙[7]，同时减少颊舌径宽度，增加牙合面锐度。有学者认为临时性的修复是非常重要也是必然的[8]，因为牙列的磨耗是慢性、渐进性的发展过程，口颌系统在进程中已通过“补偿机制”作出适应性改变，如突然治疗咬合会造出颞下颌关节不适应。

在弯制连续卡环时，卡环的位置应放在牙齿的外形高点处，由于连续卡环对美观有一定的影响，故上前牙不能弯制连续卡环。采用高位基托的目的是增强义齿与余留牙的稳定，减轻食物嵌塞，为保证基托边缘与牙齿的密合，应作恰当的倒凹填补，填补范围包括余留牙导线以下的倒凹及龈缘下1mm左右的缓冲区，以免压伤龈缘和龈乳突。

连续卡环加牙合垫式可摘义齿主要通过牙合垫和连续卡环所形成的整体分散牙合力，使余留牙受力控制在生理范围内，制作中需注意的是共同就位道的问题，取模前应对余留牙作过细的调磨以保证牙合垫和连续卡环能顺利就位，另外连续卡环位置，应根据恢复情况作适当的降低。

老年患者口内情况多较复杂，在设计上要充分利用口腔有利条件综合考虑，统筹设计，只有根据口腔不同的状况设计适合患者的个体修复方案，才能收到令患者满意修复效果。

[1]刘洪臣.老年口腔医学进展[J].中华老年口腔医学杂志,2003：1(1)：2-4

[2]何明宜,聂丽萍,何明弟等.老年人夹板式可摘局部义齿设计体会[J].中华老年口腔医学杂志，2006,4(4)：225-227

[3]何明宜,聂丽萍,何明弟等 牙合垫式可摘局部义齿修复TMD患者牙列缺损的探讨[J].口腔修复学杂志，2002,3(4)：232-234

[4]BurkeFM,McKenna G Toothwear and the older patient[J].Dent Update， 2011， 38(3)：158-165

[5]马轩祥.口腔修复学[M].第5版.北京：人民出版社，2003：365-368

[6]Je Boever AD Caisson GE,Klineberg 1,Need for occlusal therapy and prosthodontic treatment in the management of temporomandibular disorders,Part 1 occlusal interferences and occlusal adjustment[J].Oral Rehabil,2000,27：367-369

[7]Bemal G,Carvajal JC Munoz viverosCA,et al Areview of the clinical management of mobile teeth[J].Contemp Dent Draet 2002,15(14)：10-22

[8]Baruch H Ehrlich J,YaffeA,et al,Splinting-a review of the literature[J].Refuat-Hepen-Vehashinagim,2001,18(1)：29-40