标准大骨瓣开颅与常规骨瓣开颅治疗重型颅脑损伤的临床对照研究

钟晖东 李 斌

广东省湛江市第二人民医院神经外科，广东湛江 524003

对于治疗重型颅脑损，开颅减压术仍然是首选的治疗方法[1]。现选用笔者所在医院2006年9月～2011年2月收治的重型颅脑损伤患者共122例，进行开颅减压术的研究，并报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择笔者所在医院2006年9月～2011年2月收治的重型颅脑损伤患者共122例，其中单纯脑挫裂伤23例，单纯硬膜外血肿13例，脑挫裂伤合并颅内血肿42例，单纯硬膜下血肿25例，迟发性血肿19例。均通过外伤史、临床表现、头颅CT检查确诊。所选患者均无恶性肿瘤、严重心肺功能障碍、严重代谢性疾病等。将122例患者随机分为：大骨瓣组62例，男34例，女28例；年龄19～64岁，平均（34.3±2.3）岁。常规骨瓣组60例，男34例，女26例；年龄18～68岁，平均（35.1±1.9）岁。统计两组性别、年龄、术前病情等一般资料比较（P＞0.05），差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 治疗方法

大骨瓣组：头向对侧偏约45°，选颧弓上方和耳屏前方1 cm处作为切口起始点[2]。沿发际边缘于耳廓上方向后至乳突上级，再沿弧形向上到达顶骨正中线．然后沿正中线到前额的发际，选用带颗肌骨瓣或游离骨瓣，将颅骨切除并扩大成12 cm×15 cm面积大小的骨窗。再将失活坏死脑组织、脑内血肿、硬膜下血肿进行彻底清除。悬吊硬脑膜并T形或弧形剪开，根据病情的治疗需要暴露顶叶、颞叶、额叶、前颅底和中颅底，使硬膜下血肿、脑内血肿、额颞顶部脑挫裂伤灶和彻底止血得到有效清除。关颅过程中，若脑膨出较为严重，并且经积极处理仍然不能进行，可将颞极、额极切除减压，最后仔细严密缝合伤口，冲洗后包扎。

常规骨瓣组：选用常规的骨瓣开颅术，根据脑挫裂伤、血肿的部位取额顶或颞顶作为切口进行开颅减压，骨窗的直径通常为 6 ～ 8 cm[3]。

手术后两组均给予相同的常规治疗处理如抗生素预防感染等。

表1 两组术后疗效比较[n（%）]

1.3 疗效判定

患者进行为期1年的随访，再根据GOS判定术后疗效，具体分为：为良好、中残、重残、植物生存、死亡[4]。

1.4 统计学处理

应用SPSS15.0统计软件进行统计分析，计量资料用（）的形式表示，独立样本采用t检验，计数资料两个样本率用x2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后疗效比较

经过对两组术后进行平均（8.6±1.2）个月的随访，大骨瓣组和常规骨瓣组各有2名患者在6个月后失访。比较术后疗效，大骨瓣组良好率优于常规骨瓣组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2 两组颅内压比较

经两个独立样本t检验，开颅前两组无明显差异(t1=0.029，P＞0.05)；术后第5天，大骨瓣组和常规骨瓣组在颅内压变化上差异有明显统计学意义（t2=11.835，P＜0.05），表明大骨瓣开颅术降压幅度大且速度快。见表2。

表2 两组颅内压变化比较（± s，mm Hg）

表2 两组颅内压变化比较（± s，mm Hg）

组别 n 开颅前 术后第1天 术后第3天 术后第5天大骨瓣组 62 33.42±4.13 22.78±3.54 19.12±3.15 16.20±2.60常规骨瓣组 60 33.64±4.51 30.11±4.42 27.14±3.70 22.47±3.22 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 并发症比较

经过治疗，比较两组并发症的发生情况，差异无明显统计学意义（x2=3.287，P＞ 0.05）。见表 3。

表3 两组并发症发生率比较[n（%）]

3 讨论

重型颅脑损伤易导致颅内血肿，继而出现难以控制的颅内高压、脑水肿、脑疝等，是导致患者死亡的主要原因[5]。在治疗颅内血肿中传统选用的颞顶瓣、额颞瓣、小骨窗都不能彻底清除血肿和坏死脑组织，也不能有效止血和充分减压，最终造成脑干等组织的不可逆损伤。大骨瓣开颅术相对传统常规骨瓣开颅术而言，能克服以上缺点，例如：（1）降低颅内压：大骨瓣开颅术所选取的手术部位位置低，范围大，可以短时间快速解决对颅侧静脉的压迫，使其回流通畅。同时因为可操作范围变大，不仅可以将颞叶抬起，有利于脑疝的还纳，还可以切开小脑幕，充分减压。（2）止血彻底：视野较大，可以将坏死组织和颅内血肿彻底清除。大骨瓣开颅术将顶叶、颞叶、额叶暴露，有利于清除脑内血肿以及脑面，颅窝底的坏死脑组织。还可以控制蝶顶窦、岩窦撕裂导致的出血。（3）手术简单，易操作。在本次研究中，大骨瓣组在术后疗效、颅内压变化上与常规骨瓣组差异有统计学意义，大骨瓣开颅术治疗效果优于常规骨瓣开颅术，但两者在并发症发生率上无统计学差异。另外，经有关研究认为，大骨瓣手术在早期易出现脑膨出、脑移位等并发症，到后期会有脑积水、脑软化、脑萎缩等，须予以关注[6]。总而言之，重型颅脑损伤应防止脑干功能的不可逆损害，所以应在此之前选用有效的手术抢救。大骨瓣开颅术虽然与常规骨瓣开颅术在并发症发生率上无明显差异，但在术后疗效、颅内压变化上明显优于后者，其减压效果突出，疗效更好，值得临床使用。

[1]周元明.去大骨瓣开颅术的临床应用[J].中国医药科学，2011，1（14）：68-69.

[2]樊清燕.临床分析标准大骨瓣开颅术治疗重型颅脑损伤的疗效[J].中国卫生产业， 2011，8（7）：91.

[3]贾运良.标准外伤大骨瓣在重型颅脑外伤治疗中的临床疗效分析[J].中国医学创新，2011，8（24）：67-68.

[4]段玉林.标准大骨瓣开颅术在重型颅脑损伤救治中的应用体会[J].中国冶金工业医学杂志，2008，25（3）：379.

[5]陈小军，黄军.标准外伤大骨瓣与常规骨瓣开颅术治疗重型颅脑损伤的对照研究[J].中国现代医学杂志，2010，20（19）：2962-2974.

[6]张伟.大骨瓣开颅术治疗重型颅脑损伤[J].重庆医学，2004，33（7）：1101.