996例纤维乳管镜诊治分析

吴红丽 余建军 鲍山林 余生林 周炳刚

(银川市妇幼保健院，银川 750001)

乳腺良、恶性疾病可表现为乳头溢液、乳房疼痛及乳房包块。传统都是用乳腺B超、乳管造影、乳腺钼靶等方法对乳腺疾病作出检查，这些方法容易对乳管内早期微小病变发生漏诊或误诊。1988年日本的Teboul［1］应用硬性乳管镜观察乳管内病变，1991年Okazaki等［2］成功开发出纤维乳管镜，并在临床推广应用。应用纤维乳管镜识别乳管内病变的大小的能力是钼靶或核磁成像的100倍［3］，其所附带的辅助通道有利于医生做镜下活检和灌洗，便于开展相关诊治。为探讨乳管镜多方面应用价值，现将我院2009年1月～2011年12月996例非乳汁性乳头溢液及部分无乳头溢液患者采用乳管镜诊治的情况总结如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组996例，女995例，男1例。年龄17～78岁，平均46岁。病程1天～11年，平均4个月。已育957例，未育39例。哺乳947例，未哺乳49例。自发性溢液938例，其中血性412例，清亮黄色浆液性387例，澄清无色63例，浑浊灰黄色76例;无溢液58例，B超提示乳晕周围乳管扩张＞2 mm，扩张乳管内见等回声或低回声改变。

病例选择标准:①自发单孔血性溢液或淡黄浆液性溢液者;②查体见单孔澄清水性溢液或单孔、多孔浑浊溢液者;③虽无溢液但B超提示乳晕周围乳管扩张超过2 mm，扩张乳管内见等、低回声改变或见乳晕周围有囊性病变者。

1.2 方法

1.2.1 初次乳管镜诊断 用5号扩张器找到乳孔后注入1∶1利多卡因和生理盐水稀释液进行表面麻醉，再用6～8号扩张器依次扩张，轻轻插入镜身，注入0.9%氯化纳或0.5%甲硝唑注射液2～10 ml再扩张管腔，逐级观察乳管走向、形态，管壁色泽、光滑度、弹性，乳管腔内容物的性质、位置及与管腔关系，作出初步诊断。

1.2.2 乳管镜下植入定位针 经初次乳管镜诊断乳管内有新生物、拟行瘤体及所在局段乳管切除手术者，术前1日植入定位针。扩张器依次由5号扩到10号，在镜身上套入定位壳进入管腔，找到占位病变后，在直视下将定位针植入瘤体，再依据皮肤上的光点对应方位、进镜深度，在皮肤上作出标记写明数据。手术时沿定位针走向行局段乳管切除术，切记手术过程中不能切破乳管，以免瘤体滑落随盐水外流入乳腺组织。连同针一起送病检。

1.2.3 乳管镜下介入灌洗治疗 经初次乳管镜诊断，乳管腔内有大量黏稠或稀薄的潴留物者，依据潴留物量多少即刻镜下注入糜蛋白酶4000～40 000 U+0.5%甲硝唑10～50 ml或庆大霉素4万～12万U及生理盐水溶解、稀释后，用吸奶器或挤压排出管腔潴留物，即可开始灌洗治疗。在灌洗过程中继发出现多孔溢液者应行多孔灌洗。反复进行到潴留物消失、排出液清亮，最后注入地塞米松5 mg，保留灌注治疗。

1.2.4 乳管镜下取活检 经初次乳管镜诊断，距离乳头5 cm范围内位置得当、视野清晰的占位病变，在镜身上套入活检壳进入到占位病变，退出镜身，用活检壳旋切。对于瘤体较大不能完全切除者，可先取出部分组织行病理检查，再确定手术方案;对病理提示有不典型增生者，需手术切除，密切随访;对未完全阻塞所在导管位置得当的微小瘤体，继续进镜观察下级乳管，证实无多发病变，可通过活检壳完全切除者，于2～6个月再次用乳管镜复查基底有无长大或再生，查体有无溢液。

上述诊断、治疗结束后，用红霉素软膏封闭乳孔。48 h内禁浴，避免重体力劳动。对多孔灌洗治疗及取活检后创伤较大者，24 h之内干冷敷，24 h之后干热敷至少2 h。治愈标准:原有乳房胀痛症状消失;红肿或包块体征消退;挤压乳头无溢液;镜下见管腔结构清晰，无黏稠或稀薄絮状物潴留。

2 结果

2.1 乳管镜诊断结果

996例乳管镜诊断结果见表1。

表1 996例不同性质溢液患者乳管镜诊断结果 n(%)

643例镜下诊断与病理诊断符合情况见表2、3。乳管镜诊断乳管癌的敏感性74.5%(41/55)，特异性95.7%(563/588)，准确率 93.9%(604/643)，阳性预测值 62.1%(41/66)，阴性预测值 97.6%(563/577)。

表2 643例乳管镜镜下诊断与病理诊断的符合情况 n(%)

表3 乳管镜对伴乳头溢液的导管癌的诊断符合情况

2.2 乳管镜定位结果

532例手术前1日镜下植入定位针，针钩所在部位即为占位病变［4］。病理结果见表4。其中460例针头准确扎入瘤体，准确率86.5%(460/532)，手术后大体标本2 cm×3 cm。63例因乳管壁弹性差定位壳难以进入，故将针头位于临边或上级乳管，再次脱壳进镜测量针钩距瘤体距离，告知手术大夫肿瘤在针钩远侧的距离。9例因乳管壁质地脆、操作手法不当致乳管破裂有假道形成，告知手术大夫以针钩为中心扩大手术范围约2 cm，其大体标本最大为3 cm×4 cm。40例导管原位癌中，29例行保乳手术，4例行乳房部分切除一期植入假体乳房再造术，5例行乳房部分切除腹直肌皮瓣乳房再造术，2例因2次切缘阳性加有高危家族遗传因素行全乳切除术。15例浸润导管癌行乳腺癌改良根治术。

表4 532例不同性质溢液患者定位针植入后切除的病理结果 n(%)

2.3 乳管镜灌洗和活检结果

197例乳管扩张、积液、闭塞及平坦型病变患者行镜下灌洗治疗，灌出的积液豆腐渣样18例，油漆样30例，植物油样37例，蜂蜜样35例，蛋黄样38例，鼻涕样39例。经过1～3次灌洗后治愈196例。其中134例(68.0%)术后2周溢液完全消失，随访1～2年无复发;62例(31.5%)半年内呈进行性减少，1年后未见液体自发溢出。1例因乳头凹陷合并乳管走向扭曲，灌注时排出不畅致灌洗治疗无效。一次治愈率 68.0%(134例)，2次治愈率31.5%(62例)，总治愈率99.5%(196例)。26例灌洗后乳房肿胀痛，经干冷敷、干热敷，3天后症状消失。

114例镜下取活检，成功取出瘤体组织98例，取材成功率86.0%。其中4例避免了手术切除:1例镜下见主乳管栓塞黄色坚硬物，1例主乳管至Ⅱ级乳管均见白色结晶体，视觉上非瘤体肉质样，质地柔韧，注入糜蛋白酶软化1周后镜下用活检法取出，病理结果分别为鳞状上皮细胞和无结构角化物;2例乳腺炎在炎症活动性控制后，按照活检法取出主乳管内堵塞的坏死物，使镜身、盐水及药物顺畅地注入，对下级乳管积液进行灌洗治疗，获得痊愈。取出的98例瘤体组织病理结果:乳头状瘤93例，乳头状瘤病5例。其中1例取出瘤体组织过程中见乳孔新鲜血喷出，立即镜下喷洒1∶1000肾上腺素稀释液2 ml后出血停止。

3 讨论

3.1 乳管镜的诊断价值

本组初次乳管镜诊断结果表明，在血性及淡黄清亮浆液性溢液中，纤维乳管镜对乳头状瘤诊断和病理诊断的符合率在90.5%(498/550)。对伴有乳头溢液的乳管癌，乳管镜诊断敏感性为74.5%(41/55)，特异性为95.7%(563/588)。与相关资料报道的乳管内隆起性病变引起的乳头溢液的诊断符合率在 90%以上［5］，乳腺癌诊断的敏感性为93.4%，特异性为98.5%［6］接近。且乳管内乳头状瘤有潜在恶变，所以对乳头血性和浆液性溢液，应以乳管镜检查作为首选。

在乳管镜使用适应证方面，本组结果表明，澄清无色溢液者中管壁粗糙、增厚、管腔狭窄的闭塞性乳管炎为76.2%(48/63);灰黄浑浊溢液者乳管腔内有积液占88.2%(67/76);无溢液但B超提示乳晕周围乳管扩张2 mm以上，且扩张的乳管内见等回声或低回声表现或透声差者，结合乳管镜检查可更进一步明确诊断，其中积液89.7%(52/58)，占位病变6.9%(4/58)。所以乳管镜不仅适用于自发血性、浆液性溢液，查体发现的澄清无色、灰黄浑浊及无溢液但B超显示乳管扩张2 mm以上者，乳管镜检查更有必要性，不仅可以排除有无占位病变，同时可做镜下灌洗治疗，避免形成浆细胞性乳腺炎。

在检查过程中，个别病例难以发现占位病变可能是病变位于乳管嵴的背面，或远端末梢乳管，乳管镜无法达到。对乳管内病变单独应用纤维乳管镜检查有一定的假阴性率，乳腺组织内(通过活检法取出组织)出现高度不典型增生的导管上皮细胞时，单独应用纤维乳管镜检查也容易出现假阳性(脱落上皮细胞及结晶体管嵴变形等外形似新生物)的诊断［4］，所以虽然乳管镜对发现乳管内 ＜1 mm的早期病变的色泽、形态、位置等物理特征是B超、钼靶、核磁无法实现的，但部分病例也离不开B超有扩张、无回声或囊性病变，钼靶有蛋壳样或泥沙样钙化的提示。只有三者密切结合，互相补充，才能更有利于乳管内疾病准确无误的诊断。

3.2 乳管镜的定位价值

传统亚甲蓝染色行选择性区段切除时，染色易扩散至邻近的乳管和腺体，使术中分不清病变，导致检出率降低和切除范围扩大。本组532例定位针植入结果表明，良好的术前定位，可以精确引导最小范围内、安全、有效切除瘤体，并可保证完整切除病变乳管，避免对正常组织的过多切除。虽然植入针位于上级乳管或假道形成，但针与瘤体所在方位不会发生太大变化，依然能起到引导切除瘤体及所在病变乳管的作用。纤维乳管镜下留置导丝不但医生施行手术比较省时、省力，对早期乳腺癌保乳手术也有指导意义［7］。本组532例手术皮肤切口长1.5～2 cm，瘢痕小，痛苦轻，患者及医生均愿意接受。行乳房再造手术的9例也对外观表示满意。

3.3 乳管镜的灌洗治疗和活检价值

本组灌洗治疗197例，结果表明乳管镜介入灌洗不仅可进一步除外占位性病变，也可起到局部治疗的作用，且效果良好。因为积乳、积液不仅影响乳管恢复未哺乳之前状态，同时可引起自身化学及免疫反应，从而引发乳管病变及浆细胞性乳腺炎。如果能尽早利用乳管镜的灌洗治疗技术对引起乳管内积液的渗出性病变进行早期局部治疗，可使大多数乳管炎避免不必要的手术切除［8］。但这种治疗适合于乳管扩张期无急性炎症活动表现者。有急性活动性炎症时，应在应用抗生素使炎症活动性控制以后再行灌洗治疗，否则容易使感染扩散。对已形成脂肪坏死或肉芽肿纤维化及脓肿形成者，因乳管分支结构已被破坏，走向闭塞，镜身无法通过，药物和盐水也无法注入，失去了灌洗治疗的机会。

本组114例镜下取活检，结果表明，随着纤维乳管镜在诊断方面的不断推广，以及硬件设备的不断微型化，使用纤维乳管镜进行微创手术已得以实现。乳管镜下切割乳管内乳头状瘤手术时间短，程序简单，创伤小，不影响哺乳功能，且恢复快，可使部分患者避免手术解剖切除乳管。对病理提示有不典型增生者，需手术切除，密切随访。

目前，在世界范围内，对纤维乳管镜的研究热点正逐渐从诊断性应用转移到介入治疗性应用［9］，随着纤维乳管镜不断的更新换代及活检技术的改进提高，再联合应用分子标记物诊断，将使乳管内癌前病变和早期乳管癌诊断水平随之提高，使大部分乳腺疾病患者从纤维乳管镜的应用中受益，体现了微创活检是影像发现异常者诊断的金标准，对乳管内良性病变可避免手术切开活检，并逐步取代乳腺导管解剖、区段切除等手术治疗。

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