肥胖患者的腹腔镜辅助胃癌根治术

黄 峰 应敏刚 周 东 杨春康 臧卫东

(福建医科大学教学医院 福建省肿瘤医院腹部外科，福州 350014)

外科手术目前是治疗胃癌的主要手段。1994年Kitano等［1］首次报道早期胃癌施行腹腔镜胃癌根治术。1997年Goh等［2］对进展期胃癌开展腹腔镜胃癌D2根治术，证实其在技术上的安全可行性，并取得良好的近期疗效，腹腔镜胃癌根治手术逐步得到认可与推广。临床实践中我们体会肥胖患者由于腹腔内大量脂肪组织的影响，手术操作空间变小，术野显露困难，手术难度增大。本研究通过回顾性分析腹腔镜辅助胃癌根治术BMI≥25与BMI＜25的2组患者的临床资料，探讨肥胖因素对腹腔镜辅助胃癌根治术近期疗效的影响。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

我院腹部外科2006年3月～2011年10月施行412例腹腔镜辅助胃癌根治术，根据《2007年中国肥胖病外科治疗指南》［3］，将BMI≥25的94例列入肥胖组，BMI＜25的318例列入非肥胖组。全部患者术前均经胃镜检查病理确诊为胃癌，并行血生化、心电图、肺功能、胸片、腹部B超、腹部CT等检查，排除肝脏及其他部位转移，排除心、肺、肝、肾等重要脏器疾病无法耐受手术者。按照2002年第6版UICC分期［4］标准进行TNM分期。2组一般资料除合并基础疾病有统计学差异外，其余指标无统计学差异(P＞0.05)，有可比性，见表1～3。

病例选择标准:①一般情况能够耐受手术;②无远处转移;③肿瘤未明显侵犯周围组织或脏器;④胃周肿大淋巴结未明显包绕重要血管;⑤患者知情同意。

表1 2组患者一般资料比较(±s)

表1 2组患者一般资料比较(±s)

组别 年龄(岁)性别 合并基础疾病男高血压病 糖尿病 冠心病肥胖组(n=94)女56.3 ±12.1 58 36 22 18 25非肥胖组(n=318) 58.5 ±11.3 181 137 45 31 47 t(χ2)值 t= －1.631 χ2=0.682 χ2=27.397 P值0.104 0.409 0.000

表2 2组患者肿瘤情况及病理资料比较(±s)

表2 2组患者肿瘤情况及病理资料比较(±s)

组别 肿瘤大小(mm)分期上部 中部 下部 T1 T2 T3 T4肿瘤部位 病理浸润深度 pTNM 43.4 ±11.2 38 22 34 16 36 40 2 23 40 31非肥胖组(n=318) 41.7 ±9.6 122 87 109 32 123 158 5 66 108 144ⅠⅡⅢ肥胖组(n=94)t(χ2)值 t=1.452 χ2=0.583 χ2=3.918 χ2=4.540 P值0.151 0.747 0.270 0.103

表3 2组患者手术方式比较

1.2 方法

所有手术均参照《腹腔镜胃恶性肿瘤手术操作指南》［5］进行操作。

1.2.1 腹腔镜辅助根治性远端胃次全切除术 将手术台调整至头高脚低位，并根据情况做适当的侧倾。助手用三叶拉钩将肝脏顶起，充分暴露术野。将大网膜向头侧翻起，超声刀离断结肠肝曲部大网膜，进入横结肠系膜前后叶间隙，紧贴胰头表面分别解剖、裸化胃网膜右动、静脉，紧贴根部上血管夹后切断，清扫幽门下(第6组)淋巴结。分离胰腺背膜至胰腺上缘。打开肝十二指肠韧带，清扫肝十二指肠韧带内肝固有动脉周围(12a)、肝十二指肠韧带内门静脉周围(12v)淋巴结。于胃右动脉根部上血管夹后切断，清扫幽门上(第5组)淋巴结。分离裸化十二指肠起始部，用线形切割吻合器(美国强生公司，Endo-GIA 45 mm)距幽门2～3 cm切断十二指肠。继续分离胰腺被膜，肝总动脉骨骼化，清扫肝总动脉周围(第8组)淋巴结。解剖、骨骼化胃左动、静脉，根部上可吸收血管夹后切断，清扫胃左动脉周围(第7组)淋巴结。显露脾动脉近端，清扫脾动脉周围(第11组)淋巴结。沿肝下缘切断小网膜至贲门右侧，分离腹段食管并向下清扫贲门右(第1组)、胃小弯(第3组)淋巴脂肪组织至肿瘤上缘约5.0 cm处;切断结肠脾曲大网膜至胃大弯侧无血管区，至此腹腔镜下清扫操作结束。取上腹正中切口长5～6 cm，保护切口，将胃提出腹腔外，剥除横结肠中段大网膜及系膜前叶至胰腺下缘，常规行远端胃次全切除及毕Ⅰ或Ⅱ式吻合术。术毕常规放置1根右上腹腔引流管，逐层关腹。

1.2.2 腹腔镜辅助根治性全胃切除术 常规腹腔探查后，游离全胃及处理血管、清扫各组淋巴结，方法同根治性远端胃次全切除术。脾胃韧带用超声刀离断。取上腹正中切口，长5～8 cm，保护切口，将胃提出腹腔外，剥除横结肠中段大网膜及系膜前叶至胰腺下缘，距贲门口上方2～3 cm做荷包，切除全胃，重建消化道。术毕常规放置1根右上腹腔引流管，逐层关腹。

1.3 观察指标

淋巴结清扫总数、手术时间、术中出血量、肛门排气时间、术后并发症等。

2 结果

2.1 2组患者淋巴结清扫情况比较

肥胖组清扫淋巴结总数(20.8±7.5)枚(中位数22.5枚)，非肥胖组清扫淋巴结总数(27.1±8.7)枚(中位数27.0枚)，2组比较有统计学差异(t= －6.356，P=0.000)。

2.2 2组患者术中及术后恢复情况比较

肥胖组手术时间明显长于非肥胖组，术中出血量明显多于非肥胖组，2组术后肛门排气时间虽有统计学差异，但无实际临床意义，见表4。

表4 2组患者术中、术后情况比较(±s)

组别 手术时间(min)术中出血量(ml)肛门排气时间(d)肥胖组(n=94)220.7 ±40.4 132.1 ±34.1 3.6 ±1.0非肥胖组(n=318)185.5 ±29.1 106.2 ±18.6 3.4 ±0.8 t值9.365 9.572 2.005 P值0.000 0.000 0.046

2.3 2组患者术后并发症及围手术期死亡率比较

肥胖组术后并发症18例，发生率19.1%(18/94):2例围手术期死亡，1例为术后第3天出现急性心肌梗死死亡，1例合并甲状腺机能亢进性心脏病术后11 d出现肺部感染，继发心力衰竭死亡;1例吻合口漏，1例十二指肠残端漏，经禁食、持续胃肠减压、静脉高营养、腹腔引流后治愈;1例腹腔内出血，1例吻合口出血，经输血、补液等保守治疗后痊愈;1例腹腔内出血经再次手术止血治愈;5例肺部感染，4例腹腔感染经应用有效抗生素等处理后痊愈;2例切口感染换药处理后愈合。非肥胖组术后并发症发生率13.2%(42/318):1例术后第5天出现十二指肠残端漏，再次手术后发生严重腹腔感染死亡;2例腹腔内出血经再次手术止血治愈;2例吻合口漏，1例十二指肠残端漏，经应用抗生素、禁食、肠内营养、腹腔引流等处理后治愈;3例吻合口出血，4例腹腔出血，经输血、补液、应用善宁等保守治疗后痊愈;10例腹腔感染经应用抗生素、腹腔引流后治愈;11例肺部感染经应用有效抗生素等治疗后恢复;7例切口感染换药处理后愈合;1例急性心肌梗死转综合性医院心内科治疗后痊愈。2组术后并发症发生率无统计学差异(χ2=2.058，P=0.151)。围手术期死亡率肥胖组2.1%(2/94)，非肥胖组0.3%(1/318)，2组比较无统计学差异(P=0.132)。

3 讨论

腹腔镜手术治疗胃癌相对于开腹手术具有创伤小、术后恢复快、并发症少等明显的优势，并取得了较好的近远期疗效［6］。丁卫星等［7］报道71例腹腔镜辅助胃癌根治术，其中Ⅰ期20例，Ⅱ期8例，Ⅲ期27例，Ⅳ期16例，近期疗效良好。肥胖患者由于腹壁及腹腔内大量脂肪组织堆积，术野显露困难，手术难度加大。同时肥胖是糖尿病、高血压及肿瘤发病的高危因素［8］。肥胖会增加开腹胃癌手术的手术时间、手术出血量及术后并发症发生率［9］。2003年日本学者Noshiro等［10］首次报道早期胃癌肥胖患者腹腔镜手术的研究，结果显示肥胖组手术时间及术后肠道恢复时间长于正常组。由于肥胖患者胃周脂肪组织多，解剖层次不清，显露困难，分离时易出血，导致手术时间延长。本研究结果也显示肥胖组手术时间明显长于非肥胖组(t=9.365，P=0.000)，术中出血量多于非肥胖组(t=9.572，P=0.000)。

崔明等［11］报道腹腔镜辅助胃癌根治术清扫淋巴结数目(22.2 ±9.9)枚，与开腹手术(23.4 ±9.4)枚无显著性差异。韩国学者Lee等［12］对1485例腹腔镜辅助胃癌根治术进行回顾性分析，结果显示，肥胖组淋巴结清扫数目少于非肥胖组，本研究结果也支持这一观点。可能原因为:国内大多数医院开展腹腔镜胃癌手术时间不长，例数不多，经验有限;肥胖患者解剖层面不清，术中易出血，完全做到骨骼化清扫难度较大，影响了清扫效果。腹腔镜胃癌根治术肥胖患者与非肥胖患者术后并发症发生率相当［13，14］，本研究也证实了这一观点。

钱锋等［15］研究显示，腹腔镜胃癌根治手术的学习曲线大致为50例。我们认为肥胖会增加腹腔镜胃癌手术难度，延长手术时间，增加术中出血量，增加术后并发症发生率，进而影响术后恢复及近期疗效。在开展腹腔镜胃癌手术初期，特别是还未通过学习曲线阶段，应坚持将手术根治性及安全性放在首位，选择BMI＜25的非肥胖病例。在积累了一定经验后，可以选择部分肥胖病例进行临床探索。我们的体会是，首先应有一个成熟的腹腔镜手术团队，特别是第一助手的显露尤其重要;应由易到难，先选择远端胃癌根治术，积累经验后再做根治性全胃切除术;手术过程中重视寻找正确的手术层面，耐心操作;肥胖患者(BMI≥30)应列为腹腔镜胃癌手术相对禁忌证。

1 Kitano S，Iso Y，Moriyama M，et al.Laparoscopy-assisted Billroth Ⅰgastrectomy.Surg Laparosc Endosc，1994，4:146 －148.

2 Goh PM，Khan AZ，So JB，et al.Early experience with laparoscopic radical gastrectomy for advanced gastric cancer.Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2001，11(2):83 －87.

3 中华医学会外科学分会内分泌外科学组，中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组，中华医学会外科学分会胃肠外科学组，等.中国肥胖病外科治疗指南(2007).中国实用外科杂志，2007，27(10):759 －762.

4 Sobin LH，Wittekind CH.TNM Classification of Malignant Tumors.6th ed.New York:John Wiley ＆ Sons，2002.11 －14.

5 中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组.腹腔镜胃恶性肿瘤手术操作指南(2007版).外科理论与实践，2007，12(6):610－614.

6 Sakuramoto S，Kikuchi S，Kuroyama S，et al.Laparoscopy-assisted distal gastrectomy for early gastric cancer:experience with 111 consecutive patients.Surg Endosc，2006，20(1):55 －60.

7 丁卫星，龚建平，杨 平，等.腹腔镜辅助胃癌切除术71例临床报告.中国微创外科杂志，2008，8(8):716 －718.

8 National Task Force on the Prevention and Treatment of Obesity.Overweight，obesity，and health risk.Arch Intern Med，2000，160(7):898－904.

9 Tsujinaka T，Sasako M，Yamamoto S，et al.Influence of overweight on surgicalcomplicationsforgastric cancer:resultsfrom a randomized control trial comparing D2 and extended para-aortic D3 lymphadenectomy(JCOG9501).Ann Surg Oncol，2007，14(2):355－361.

10 Noshiro H，Shimizu S，Nagai E，et al.Laparoscopy-assisted distal gastrectomy for early gastric cancer:is it beneficial for patients of heavier weight?Ann Surg，2003，238(5):680 －685.

11 崔 明，李子禹，刑加迪，等.腹腔镜与开腹胃癌根治术D2淋巴结清扫的比较研究.中国微创外科杂志，2010，10(5):395－398.

12 Lee HJ，Kim HH，Kim MC，et al.The impact of a high body mass index on laparoscopy-assisted gastrectomy for gastric cancer.Surg Endosc，2009，23(11):2473 －2479.

13 Kunisaki C，Makino H，Takagawa R，et al.Predictive factors for surgical complications of laparoscopy-assisted distal gastrectomy for gastric cancer.Surg Endosc，2009，23(9):2085 －2093.

14 Hottenrott C.Body mass index and risks of laparoscopic gastrectomy.Surg Endosc，2009，23(13):2864 －2866.

15 钱 锋，孙 刚，唐 波，等.腹腔镜胃癌根治手术的学习曲线.中国微创外科杂志，2008，8(6):510 －512.