多层螺旋CT尿路造影诊断腔静脉后输尿管

康建平

(上海市中山医院青浦分院放射科 上海 201700)

腔静脉后输尿管是一种少见的先天畸形,传统的影像诊断该病的主要方法是靠静脉尿路造影(IVU)、逆行尿路造影(RU)、B超检查。多层螺旋CT的出现,并运用尿路造影为腔静脉后输尿管诊断提供了一种新的明确的检查方法。我们回顾性分析经我科多层螺旋CT检查诊断的腔静脉后输尿管6例,对其临床特点和CT表现加以讨论,旨在讨论多层螺旋CT尿路造影在腔静脉后输尿管诊断中临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院收集2009年8月至2011年7月期间经多层螺旋CT尿路造影诊断的腔静脉后输尿管6例。临床上B超和IVU怀疑腔静脉后输尿管的病例通过多层螺旋CT造影检查后均得到明确诊断。6例均为右侧腔静脉后输尿管。其中男性4例,女性2例,年龄20～50岁。主要症状是:腰部酸胀不适,偶有尿路感染病史,其中1例合并肾结石患者有间歇性血尿史,也有1例患者因体检B超发现肾盂积水,自身无临床症状。

1.2 方法

采用GE公司Light Speed16层螺旋机。选用连续容积扫描模式,扫描参数为管电压120V,管电流240MAs,层厚16mm×1.25mm,球管旋转时间0.8s/360°,FOV370～400mm。检查前口服清水1000mL,待病人有尿意(即膀胱充盈)后首先常规腹部平扫,自肾上极至耻骨联合水平,扫描层厚层距7.5mm,(扫描曝光参数可根据病人体型胖瘦可适当增减),然后采用高压注射器经肘前静脉注入对比剂(碘帕醇-上海博莱科信谊药业有限责任公司)80～100mL,注入速率3mL/s。分别在给药后35s进行双肾扫描、75s后进行全尿路静脉期扫描,(此两期扫描在不影响诊断的前提下可适当调低曝光剂量),扫描结束后,嘱咐病人排空小便,待病人再次有尿意时上检查床,(时间控制在30～40min为宜)后再进行全尿路扫描(此期扫描要求曝光量达到标准值,不然会影响后重建效果。待扫描结束后原始数据重建至层厚1.25mm,传送至工作站做后处理,后处理方法为容积再现法(VR)、多平面容积重建法(MPVR)、最大密度投影(MIP)表面遮盖显示(SSD)。

2 结果

本组收集的6例腔静脉后输尿管,病变区均位于输尿管上段相当于L3、4水平的右侧,多层螺旋CT尿路造影密度分辨率高,图像清晰,能满足临床诊断需要。6例患者先行平扫,目的是在于观察病变区有无阳性结石,通常大多数的尿路阳性结石在平扫时均能发现。6例患者中我们只发现有1例伴有结石。6例患者均有不同程度的肾积水及病变区以上输尿管扩张。

我们对6例患者,均采用MPR、VR、MIP、SSD等的重组图像。MPR是任意剖面的重组图像,可从不同角度观察和了解输尿管的形态、走形和周围组织关系,没有前后重叠。VR图像显示的是一个三维空间,使得输尿管具有强烈的三维立体感。MIP是指对沿视角投影轨迹上的容积数据中最大密度进行编码的图像重建,可真实反映泌尿系组织密度变化,对比度高。SSD适用于显示相互重叠或扭曲区域复杂的解剖关系,可直观显示输尿管的立体走向及和周边结构的空间关系。总之,多种重建方法,克服了横断面图像为不连续的输尿管断面、缺乏连续性或立体图像的不足。

3 讨论

3.1 病因、发病机制及临床表现

腔静脉后输尿管又称环绕腔静脉输尿管,这是一种少见的畸形,发病率约1/1000,多见于右侧,也可发生于左侧及双侧的报道,男性为女性的2～3倍[1]。常发生于平L3、4水平。本病由腔静脉发育异常引起,胚胎期有3对主静脉与下腔静脉的发生有关,即后主静脉、下主静脉和上主静脉,其相互交通,形成“静脉环”。在胚胎第12周后肾与输尿管从骨盆上升,穿越“静脉环”到达腰部。正常发育过程中,右侧的后主静脉退化萎缩,下腔静脉主要有下主静脉和上主静脉演变而成,右侧输尿管位于下腔静脉之前,如发育异常,右侧后主静脉不退化萎缩,成为下腔静脉的主要组成部分,输尿管即位于下腔静脉后并于下腔静脉后主动脉之间穿出,形成本病,故严格意义上讲应是腔静脉的先天异常。实际上是下腔静脉发育异常,而不是输尿管发育异常,所以应称输尿管前下腔静脉。正常输尿管上端与肾盂连接,下端进入膀胱,位于腰大肌的前方,下腔静脉外侧。异位的输尿管突然转向内,在下腔静脉后绕过,在下腔静脉与主动脉间穿出,再下行进入膀胱,常受到挤压而产生输尿管上段的扩张、继发感染甚至结石形成。临床上有腰部酸胀不适、腹痛及慢性肾盂肾炎症状,合并结石患者有血尿史。,也有部分患者无任何症状。部分还可伴有肾畸形、肾发育不良、肾旋转不全等,合并此类情况更罕见。

3.2 影像学诊断

下腔静脉后输尿管的传统意义上诊断主要依靠影像学检查,包括超声、静脉尿路造影和逆行尿路造影,超声检查无创、方便、价格低廉,往往只能发现肾盂与输尿管上段积水扩张,但对确诊腔静脉后输尿管帮助不大,可作为参考[2]。IVU、RU是以往诊断该病的主要方法,正位片上显示输尿管上段扩张并向中线靠拢,呈反“J”或“S”形,侧位片上可见扩张的输尿管与椎体重叠,由于输尿管受压段狭窄,蠕动受影响,多数患者IVU检查患者输尿管狭窄段以下不显影或显影不良[3]。RU比IVU对诊断更有帮助,但RU属创伤性检查,具有并发症,病人不易耐受,且不能显示输尿管与下腔静脉间的异常解剖关系。近年来,多层螺旋CT尿路造影的应用为腔静脉后输尿管诊断带来一种全新检查方法。与其它检查方法相比,检查时间短,图像清晰,伪影少。尤其是延迟期扫描后,利用工作站强大的后处理软件,在一幅图像上同时显示下腔静脉和其后方输尿管的关系,更直观,为本病提供准确的影像学依据。

3.3 多层螺旋CT尿路造影检查的优势

腔静脉后输尿管的CT表现为:输尿管上段向内侧偏移,绕行于下腔静脉后方,穿过下腔静脉与腹主动脉之间,在绕行到下腔静脉前方;输尿管可受压、扭曲、变窄、形成“鱼钩形”“或“S”形弯曲;患侧输尿管上段及肾盂、肾盏不同程度扩张积水;输尿管狭窄段通常位于L3、4水平。综合以上特征性表现,多成螺旋CT尿路造影对该病可作出明确准断。

多层螺旋CT尿路成像作为近年来泌尿系影像诊断领域的一项新技术,利用多层螺旋CT扫描速度快,一次扫描可获得全尿路的图像。扫描层厚薄,图像空间分辨率空前提高。运用其各向同性,容积扫描,所得数据后处理,可得到泌尿系全程图像,不仅直观、立体、显示泌尿系全程,还可清晰显示腔静脉后输尿管的两者关系。腔静脉后输尿管的多层螺旋CT尿路造影具备以下优点:克服其它影像检查的不足;检查时间短,可完成大范围扫描;动脉期及静脉期扫描可评估病变侧肾脏皮质厚薄、肾分泌功能改变及肾盂扩张情况;清晰显示输尿管全程,图像立体、直观,图像的后处理使得下腔静脉和输尿管任度旋转,彼此的位置关系显示清晰;即使对于无影像专业基础的临床工作人员也可有直观的认识。多层螺旋CT尿路造影检查最大的不足是病人检查所受的辐射剂量相对与其它X检查较多,对CT机球管的损耗较大。以后可以探讨,在保证诊断的前提下,适当降低曝光参数。这样既可以让病人接受更少的辐受量,也可最大限度延长CT球管的寿命。

图1～2右侧输尿管VR像右侧输尿管扩张、迂曲打折,立体直观。图3清晰显示右侧输尿管的走行、形态与下腔静脉的关系。图4～6示突然变线细的输尿管从下腔静脉后方绕过,然后向前位于腔静脉与腹主动脉间。

[1]李松年.现代全身CT诊断学[M].北京:中国医药科技出版社,1999:824.

[2]方昆豪,黄兆民,邓星河,等.泌尿生殖系统疾病[M].广东、天津、安徽科技出版社,1996:82.

[3]荣独山.X线诊断学[M].第2版(第二册).上海:科学技术出版社,1988:333.