症状性椎动脉狭窄支架置入与内科治疗的疗效对比

刘 超

河南洛阳市中心医院神经内科 洛阳 471000

回顾性分析我院2008－05以来采用两种不同方法为症状性椎动脉狭窄患者治疗的临床资料，报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料 自2008－05－2011－08我院神经内科共收治症状性椎动脉狭窄并有介入治疗指征的患者33例，男21例，女12例，年龄48～80岁，平均64岁；其中伴高血压29例，糖尿病11例，高血脂16例，高同型半胱氨酸血症12例，冠心病19例；病程2个月～1 a不等，临床表现有共济失调3例，发作性眩晕伴恶心17例，一侧肢体麻木、无力5例，发作性猝倒2例，发作性口周麻木2例，视物模糊4例。术前服用抗血小板聚集、他汀类及稳定血压、控制血糖等药物超过2个月，效果不佳。其中行支架置入治疗22例，另11例因为患者或家属不同意支架置入治疗，而继续采用内科治疗。

1.2 入选标准 （1）症状性患者（椎基底动脉系TIA或非致残性缺血性卒中）椎动脉直径狭窄率＞50%，合并对侧椎动脉闭塞；（2）症状性优势侧椎动脉狭窄；（3）症状性双侧椎动脉狭窄；（4）症状性非优势侧椎动脉狭窄，该侧椎动脉与小脑后下动脉延续，患者症状与同侧小脑PICA供血不足有关。排除标准：（1）合并颅内肿瘤或脑动静脉畸形；（2）卒中或痴呆所致的严重残疾；（3）6周内发生过严重卒中；（4）无合适的血管入路；（5）患者或家属不同意［1－2］。

1.3 治疗方法 支架成形术前均给予抗血小板聚集、降脂、稳定血糖及降血压药物等规范内科治疗，TIA多次复发。术前3 d服用氯吡格雷片75 mg／d，肠溶阿司匹林片100 mg／d，阿托伐他汀片20 mg／d常规服用。22例患者手术采用局麻19例，全麻3例。选用合适的血管入路，相应的球扩式支架置入系统。术后低分子肝素钠针6000 U皮下注射，2次／d，连用3 d，服用氯吡格雷片75 mg／d，用3个月至半年；肠溶阿司匹林片100 mg／d，长期应用；阿托伐他汀钙片20 mg／d常规服用，辅以降压、稳定血糖等对症治疗。

1.4 随访内容 按Malek评分方法评定：（1）1分（极好）：指随访期内无神经缺损和椎基底动脉供血不足；（2）2分（好）：指无神经缺损，在3个月内椎基底动脉短暂性缺血发作（TIA）不超过1次；（3）3分（较好）：指有轻微的神经缺损，每个月椎基底动脉TIA不超过1次；（4）4分（差）：指神经状况无改善和（或）椎基底动脉缺血症状呈持续性；（5）5分：任何原因引起的死亡［3］。术后2 a内随访并记录两种治疗方法患者Malek评分（详见表1）。

1.5 统计方法处理 数据由SPSS 13.0软件完成，计数资料比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

球扩式支架置入的33例患者成功率100%，术后随访2 a内1例因未正规用药，氯吡格雷服用1个月即停用，半年复查CTA显示患侧椎动脉闭塞，但患者无临床症状；1例出现TIA，给予对症处理好转；1例因前循环病变出现智力逐渐下降，无后循环症状出现。其余患者随访2 a，无椎基底动脉系统症状出现。

内科治疗的11例患者中，1例双侧椎动脉开口狭窄的患者随访2 a，反复TIA发作，间断住院治疗，后出现双侧枕叶梗死后出血，再发枕叶大面积梗死。3例单侧优势椎动脉狭窄的患者半年后出现后循环梗死，导致残疾。因心肌梗死死亡2例。另5例患者随访期间反复发作TIA，生活不能自理。2组Malek评分比较差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表1。

表1 内科与支架置入治疗Malek评分比较

3 讨论

椎基底动脉系统急性缺血性脑血管病突出的临床特点为病情重、进展快、预后差，致残、致死率高，所以临床上对椎基底动脉系TIA尤其重视，椎动脉狭窄是其病因。

对于症状性椎动脉狭窄的治疗，目前有内科治疗及椎动脉支架成形术。有研究表明，症状性椎动脉狭窄病人仅行内科药物治疗，年卒中的风险为10%～24%，而进行支架成形术后30 d内的卒中风险为6.6%，30 d～1 a内的卒中风险为7.3%［4］。本组资料亦显示，椎动脉支架成形术成功率100%，治疗效果明显优于内科治疗，2组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。在椎动脉支架成形术治疗患者中，1例患者术后因未正规服药，半年随访时发现患侧椎动脉闭塞，但无后循环症状，可能与慢性代偿有关。另有1例随访期间出现TIA，加用抗凝药物症状消失，考虑微栓子生成。对未行介入干预的患者实施抗血小板聚集、稳定斑块、抗凝、稳定血压、血糖等药物治疗1～3个月，发现用药期间症状可缓解或减轻，但停药后症状可再发。主要原因为药物可预防血栓形成及栓子脱落，但无法解除血管狭窄的进一步加重，无法提供足够的血流量，保证灌注压，而影响治疗效果。

目前，正规的介入治疗中心手术技术上的成功率都能达到95%以上［5］。失败的原因是椎动脉血管管径小，走行迂曲，椎动脉开口处的斑块较坚硬，造成支架难以放置在最佳位置，且易扩张后发生回缩。这就要求使用的支架具有良好的柔顺性，较强的支撑力和X线下的可视性。对于球囊的选择要求其直径应比治疗血管的管径小1个尺寸或0.2 mm，球囊扩张时尽量缓慢，防止血管破裂、血栓形成、远端栓塞及夹层形成。我们手术成功率高的原因可能是严格掌握适应证，术前充分评估，术中谨慎，术后严格管理的结果。也可能与本组资料少有关。

结合本组资料，我们认为，对于症状性椎动脉狭窄患者，单用内科治疗效果差，明确病因后尽早解除狭窄对改善预后有积极意义。椎动脉支架成形术安全性、手术成功率高，不失为治疗症状性椎动脉狭窄的有效手段。

［1］姜卫剑 .缺血性脑血管病血管内治疗手册［M］.北京：人民卫生出版社，2004：49.

［2］赵林，刘增品，王铁刚，等 .椎基底动脉狭窄的数字减影血管造影诊断及支架治疗［J］.临床荟萃，2006，21（12）：877－879.

［3］Mori T，Fukuaka M，Kazita K，et al.Follow－up study after intracranial percutaneous translu minal cerebral balloon angioplasty［J］.AJNR Am J Neuroradiol，1998，19（8）：1 525－1 533.

［4］于苏文，练学，赵建法，等 .支架成形术治疗椎动脉狭窄［J］.中华神经医学杂志，2006，5（8）：851－852.

［5］刘新峰 .脑血管病介入治疗学［M］.北京：人民卫生出版社，2006：251－254.