窦缓患者颈、椎动脉同时支架血管成形术1例报告

曹黎明 李 钢（通讯作者） 蔡晓斌 黄旭明 乐经科

1）广东深圳市第五人民医院神经内科 深圳 518001 2）广东深圳市石岩人民医院内科 深圳 518001

1 病例资料

患者 男，71岁，因“反复头晕、头痛5 a余，加重半个月”入院。患者既往有高血压十余年，有冠心病和窦性心动过缓史，颈动脉狭窄病史，最高血压达180／100 mmHg（1 mmHg＝0.133 k Pa），近半个月来头晕和头痛加重，伴双下肢乏力，无言语不清、肢体偏瘫、饮水呛咳，1个月前曾在我院检查出双侧颈动脉粥样硬化性斑块形成（硬斑）。入院体检：心率57次／min，血压128／50 mmHg，心律齐，肺部听诊未见明显异常，神经系统检查未见明显异常体征。入院后完善各项检查，心电图提示窦性心动过缓。血脂和血糖均偏高。住院诊断：椎基底动脉供血不足，双侧颈总动脉狭窄，高血压3级，极高危组，高脂血症，糖耐量异常。考虑患者有头晕和头痛等脑供血不足表现，且有颈动脉狭窄病史，有脑血管病高危因素，故入院后考虑给予全脑血管造影检查，明确脑血管病变情况。DSA检查结果：左侧椎动脉起始部狭窄70%，右侧椎动脉起始部狭窄＞60%，右侧颈内动脉狭窄起始部狭窄80%，左侧颈内动脉起始部狭窄10%（见图1）。考虑已经有血管内支架成形术指征，拟把支架先放入左侧椎动脉起始部，再做右侧颈内动脉起始部狭窄，然后视手术进程是否顺利决定行右侧椎动脉狭窄支架植入术。积极完善术前准备，经抗血小板、改善脑循环等治疗，患者头晕和头痛稍有好转，给予术前导尿，尼莫同微量泵持续静脉泵入，预防术中动脉痉挛，考虑患者有窦性心动过缓病史，支架术中导管触碰颈动脉窦有引起突发心率和血压下降的风险，故请心内科安装临时心脏起搏器，起搏心率70次／min，在局麻和镇静心电监护下，行左椎动脉V1段和右颈内动脉起始C1段支架置入术（见图2），血管狭窄原分别为70%、80%，术后造影显示分别为5%、10%（见图3），手术过程顺利，术中、术后与患者交谈无明显不适，手术中导管通过颈动脉窦时血压和心率明显下降，心率当时降到41次／min，心脏起搏器发挥了作用，血压稍后逐步回升，静脉药物调控收缩血压一直在110～120 mmHg，术中还出现了动脉痉挛表现，术后持续监测血压，收缩压控制在110 mmHg，术后第2天患者诉轻微头痛，复查头颅CT未见出血。继续尼莫同微量泵泵入，继续阿司匹林和波立维联合抗血小板，低分子肝素抗凝连用3 d，血压控制在110／60 mmHg左右，以防脑过度灌注综合征。术后第4天患者感觉头晕和头痛较入院时明显减轻，已能下床自如行走。第5天患者头痛基本消失。

2 讨论

脑过度灌注综合征（cerebral hyperperf usion syndr ome，CHS）是颅颈动脉重建术后较少发生，但却能致命的并发症之一，发生率2.4%［1］。对于严重血管狭窄，最近有新发卒中或易出血病史，要慎重注意CHS发生。目前常常是单个支架植入血管成形术，CHS发生率也低。本例患者同时给予双支架在颈和椎动脉植入血管成形术，同时改善患者大脑前后循环的缺血状态，在短时间内患者脑供血大量增加，患者术后出现头痛等CHS表现，我们采取积极监测并控制收缩血压在110 mmHg左右，并持续尼莫同静滴，缓解血管痉挛，5 d后患者逐渐适应新的脑供血状态，不但原来脑供血不足的头晕表现消失，CHS引起的头痛也逐渐消失。可见只要能正确评估并处理好CHS，同时植入双支架也是可行的。

CAS术后预防主要是血压控制。出现CHS［2］的一个重要原因可能就是血压未控制好。及时发现高灌注和控制好血压很重要，建议在手术前后使用TCD或灌注CT监测，推荐术后血压良好控制1个月以上。推荐使用拉贝洛尔、氯压定控制血压，不会提高脑血流，而血管紧张素转换酶阻滞剂、钙通道阻滞剂及血管扩张剂，如硝普盐、硝酸甘油则会提高脑血流。CAS术中和术后可出现高血压、低血压、心动过缓等血流动力学紊乱，主要原因是刺激了颈动脉窦所致。本例患者术前给予临时心脏起搏器，使患者能够耐受住术中突发血压和心率下降，保障了手术安全。

［1］Grun wald IQ，Politi M，Reit h W，et al.Hyper perf usion syndro me after car otid stent angioplasty［J］.Neur oradiology，2009，51（3）：169－174.

［2］Tor govnick J，Set hi N，Arsura E.Cerebral hyper perf usion syndro me occurring three weeks after carotid end arterecto my［J］.Braz J Cardiovasc Surg，2007，22（1）：116－118.